病例讨论棘手的丛集性头痛治疗一例江
各位专家、老师、同道晚上好！医院麻醉科江帆，目前正在援疆，恰在援疆期间遇见一病例，今天在中国麻醉平台与大家一起分享，供大家分析、探讨。以便在各位专家老师的指导下，共同进步、共同提高。同时感谢中国麻醉平台给我这个机会。
病史介绍：患者男性，42岁，职业：人民警察，体重:80kg,身高cm，于年10月8日，因头部右颞、顶部剧烈疼痛而来疼痛门诊就诊。患者自诉两天前感觉大量饮酒后，突发头痛，每天发作时间较恒定，每天疼痛三次，呈周期性发作，大致在上午10点、下午15点和晚上23点左右发作，每次疼痛持续时间3-5分钟左右，VAS疼痛评分为9-10分，呈针刺样、刀割样、炸裂样剧痛，发作时伴有流泪、流涕，疼痛程度犹如撕心裂肺、痛不欲生，想撞墙、跳楼的感觉。头痛突发突止。颅脑CT及MRI排除颅内、外引起头痛的器质性疾病,颈部MRI排除颈椎病，颈部多普勒超声排除椎动脉疾病，其它检查心电、血生化、血、尿常规、腹部超声、脑电图均未见任何异常，血压：/75mmhg,心率：65次/分，无发热、过敏、感冒等不适，身体皮肤均未见任何过敏、瘙痒、皮疹、疱疹等异样感觉。追问病史，平素健康，否认头痛病史，否认颈椎病史，否认头颈部外伤病史，否认药物、食物过敏史，有轻微鼻炎史（自己不知道，询问病史才得知），遇到不适气味或刺激性气味爱打喷嚏。患者疼痛停止后无任何不适，一直坚持上班。
问题：
各位老师诊断什么病？如何治疗？
部分精彩讨论摘录中国麻醉~疼痛讨论群徐州仁慈疼痛:
这个患者发作间歇期还有症状没？
江帆:
没有，疼痛过后，好人一个。
徐州仁慈疼痛:
发作前有什么特殊表现没？
江帆:
没有，诱因就是大量饮酒
徐州仁慈疼痛:
眼眶周围有没有表现，特别是眼煎有什么表现吗？
三博脑科-王保国:
病程尚短。可初诊为偏头痛。可行右侧星状神经节阻滞，每2~3日一次。口服非甾抗炎药。
peterwang:
脑血管多谱勒查了么？
徐州仁慈疼痛:
也有点像眶上神经的问题。
江帆:
有流泪流涕症状
徐州仁慈疼痛:
位置也像。如果是偏头痛，应该有伴随症状。偏头痛间歇期应该有残余症状的。流泪流涕表现还有没有。
江帆:
偏头痛（migraine）头能开始表现为一侧眶上、眶后或额颞部位的钝痛，强度增长时具有搏动性质，尔后持续为一种剧烈的固定痛，并扩展至整个半侧头部，甚至上颈部。患者面色苍白，常伴有恶心，呕吐，头痛通常为一整天，常为睡眠所终止。头痛前往往有前驱症状，且多为双侧性，一般在青春期发病，多有家族史。血中组织胺稍有增高而五羟色胺（5-HT）显著降低。
徐州仁慈疼痛:
对症处理效果如何？
徐州仁慈疼痛:
患者疼痛是额顶部，像三叉神经支配区域。或者滑车神经痛也可能。
江帆:
治疗经过：对此病例，本人考虑丛集性头痛，想让患者吃舒马坦（医院没有此药），还想进行蝶腭神经阻止，但自己没做过，没敢尝试，给予羟烤酮5mg,tid,麦角胺1mg,tid,服药两天后未见明显好转；10月10日，继续羟烤酮及麦角胺口服，同时行星状神经节阻滞，每日一次，三天后，略有改善，但效果不显著，VAS评分为7-8分；10月13日继续以上治疗，外加枕神经阻滞（向有关专家咨询后），并嘱患者疼痛发作时，
用棉签沾利多卡因点入鼻腔，自述疼痛有所缓解；10月16日患者的朋友医院买回来药物舒马坦，停了麦角胺，口服舒马坦50mg,bid,同时继续行星状神经节阻滞，每日一次及枕神经阻滞，隔日或隔两日一次，及疼痛时用棉签沾利多卡因点入鼻腔。目前患者疼痛明显减轻，VAS评分为3-5分，呈现日趋好转的趋势。截至10月23日，共行星状神经节阻滞11次，枕神经阻滞5次，羟烤酮一直吃，舒马坦吃了8天，感觉明显好转，现在每天疼痛次数由原来的三次减为两次，上午10点和晚上23点左右，疼痛时间也在缩短，大约持续1-2分钟，而且疼痛程度完全可以耐受，VAS评分为3-5分。患者还比较乐观，也特别配合治疗。后续治疗还需有什么改进以及在整个治疗过程中有什么不足请大家指出，以求得咱们共同提高。
徐州仁慈疼痛:
患者有喝酒过量病史，受寒刺激也可能
徐州仁慈疼痛:
治疗时间很长了。从集性头痛一般发作时间应该没有那么长。
江帆:
丛集性头痛的诊断：大多发生于男性，表现单侧固定的阵发性头痛；累及眼眶及其上下区域而不超越至对侧；伴有植物神经及血管-分泌症状如Horner氏征。结膜充血、流泪、鼻堵及单侧流鼻涕等。无大脑皮质症状，发展有特殊性。呈固定时间发作。
徐州仁慈疼痛:
治疗为什么做枕神经？。
peterwang:
考虑蝶腭神经痛？
三博脑科-王保国:
做个颈椎MRI。加大泰勒宁用量。每次2片，每天2或3次。还像血管性头部，或无菌性炎性头痛。鼻窦有无炎症?
江帆:
考虑丛集性头痛也属于偏头痛一种，且也波及一点枕部，于是行枕神经阻滞
徐州仁慈疼痛:
局部有压痛吗？
江帆:
王主任颈椎MRI做了。没问题。不疼的时候，一切正常，没有压痛
徐州仁慈疼痛:
特别是眶上，滑车，耳聂神经
曾志忠:
考虑碟腭神经痛，可做碟腭神经射频
三博脑科-王保国:
仅这一个周期的头痛，尚不不能下丛集性头痛的诊断。
徐州仁慈疼痛:
我也这样认为。
三博脑科-王保国:
不要轻易去射频。先药物神经阻滞。
徐州仁慈疼痛:
做过物理治疗吗？
曾志忠:
有定时性，流泪，副交感的症状
徐州仁慈疼痛:
可以偏振光照射，试一试。适当用点改善循环的药物。
江帆:
医院这些物理疗法都没有，原来都没疼痛科。
曾志忠:
可先试着做碟腭神经阻滞
徐州仁慈疼痛:
中频也可以试一试！作为辅助治疗。
三博脑科-王保国:
关键是止住痛。星状阻滞时可加点激素。利于抗炎。必要时芬太尼0.1mg口含5分钟咽下，每日2次。试试。
江帆:
曾志忠，碟腭神经阻滞，真的想做，但真的没做过。没敢梦断金戈:
星状神经节阻滞不能加激素。
曾志忠:
口腔入路或者侧入路
peterwang:
梦断金戈?可以加曲安耐德10mg梦断金戈:
星状神经节阻滞可以在做一阶段
徐州仁慈疼痛:
我们做星状神经注射加单次使用效果很好
梦断金戈:
不推荐
三博脑科-王保国:
激素的作用是局部→全身。
徐州仁慈疼痛:
是。
三博脑科-王保国:
激素每周一次即可，不超过4次为妥。
江帆:
我做的星状神经节阻滞只是用1%利多8ml,是平环状软骨，C6横突水平
梦断金戈:
星状神经节阻滞最好不加激素，星状神经节调理需要时间的。不可操之过急。
徐州仁慈疼痛:
根据激素使用每年患者不超过四次是安全的。
江帆:
没加激素
梦断金戈:
它对胸段以上的症状缓解很有必要，2%利多卡因5ml配成1%浓度用10ml注射器就可以。
江帆:
我给了8ml,5ml太少吧
peterwang:
星状阻滞利多浓度推荐0.6
梦断金戈:
不少了
江帆:
啊，我是1%利多
梦断金戈:
每次要打出疗效来
徐州仁慈疼痛:
我们使用偏振光照射替代星壮神经注射，效果很好，患者容易接受
梦断金戈:
霍纳征出现
江帆:
2%利多5ml不少，但浓度大不大？
梦断金戈:
我推荐星状。
peterwang:
0.6就有效果了，霍纳症很明显
江帆:
知道，我每次注射都有霍纳症
梦断金戈:
疼痛理疗学有过介绍浓度问题，其实这个问题一直都有争议
徐州仁慈疼痛:
我想现在这个患者还需要观察，在做明确诊断，这样可以更好的进行治疗。
江帆:
是的。我在观察，也很重视
三博脑科-王保国:
做得对！
风:
蝶腭神经阻滞可以吗
徐州仁慈疼痛:
需要给患者建立治疗疾病的信心。良好的沟通很重要。
江帆:
感觉患者，稍一好点，就不太重视了，
徐州仁慈疼痛:
患者可以适当做物理调节很重要
江帆:
风蝶腭神经阻滞肯定行，你经常做吗？风:
我进修时老师经常做
史可梅天津医大二院:
我们星状神经节阻滞用0.6%浓度，即2%利多2ml加注射水4ml
史可梅天津医大二院:
曲普坦类加nsaids类联用可降低发作频率
江帆:
史主任，浓度0.6%利多6ml少不少
徐州仁慈疼痛:
也可以做周围神经阻滞
史可梅天津医大二院:
不少，我们做很多，都有霍纳征出现，最多8ml
peterwang:
这个病例最后结论？蝶腭神经痛？
史可梅天津医大二院:
还要对患者进行宣教，避免不良刺激，如受凉，睡眠少，过思等
江帆:
史主任我通常是7-8ml
徐州仁慈疼痛:
我想现在这个患者还需要观察，在做明确诊断，这样可以更好的进行治疗。
peterwang:
还是需要进一步诊断性治疗？
魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事:
可以排除枕神经炎麽？
徐州仁慈疼痛:
魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事?我考虑是眶上滑车耳聂及枕小神经的问题。江帆:
peterwang?您还有啥高见？下一步如何治疗？三博脑科-王保国:
有可能是神经炎。
史可梅天津医大二院:
也叫三叉自主神经性头痛
江帆:
三博脑科-王保国?什么神经炎？peterwang:
江帆?蝶腭神经阻滞下，诊断性治疗三博脑科-王保国:
江帆?植物神经?江帆:
peterwang__麻醉疼痛医生?刚才说了，以前没做过，没敢做江帆:
我想尝试了，但没做
梦断金戈:
枕项部，颈部有软伤吗？颈2神经根阻滞可以吗？如果有软伤也需处理
江帆:
没有
梦断金戈:
可以行颈2神经根阻滞诊断治疗一下看看效果
江帆:
C2阻滞，用1%利多3ml-5ml,可以吗
梦断金戈:
我习惯1%利多卡因10ml，但也可以
李丽:
容量少
江帆:
下一步病人的情况我会向家汇报
梦断金戈:
一直在用觉得效果可以
徐州仁慈疼痛:
如果个和患者良好的沟通，可以多选择些治疗方法，提高患者治疗效果。
梦断金戈:
最近手里有好几个头疼的，这样治疗效果还可以.神经阻滞加软伤处理加心理疏导及药物治疗.
江帆:
徐州仁慈疼痛?患者还不转院，因为新疆出去看病非常费劲，比较相信我，我进我最大能力，不明白就请教各位老师。史可梅：
天津医大二院:江主任辛苦了医者仁心
梦断金戈:
同病人不同方法不同，但一定要保证患者睡眠，注意情绪波动。
医院疼痛科:
您好，根据描述，蝶颚神经痛诊断问题不大，该患者属于急性发作病史不长，如果棉签滴鼻利多卡因有效的话，建议下次利多卡因混合曲安奈德滴鼻，效果会更佳！最好的办法是直接蝶颚神经阻滞。个人观点仅供参考。
银狐～中国麻醉平台（创办人）:
医院疼痛科?蝶腭神经支配哪里？医院疼痛科:
蝶腭神经节发出四大支即眶支，腭神经，鼻支和咽神经。
眶支分2-3条细支，分布到眶骨膜和眶肌，部分纤维穿过筛后孔分布至蝶窦与筛窦。
腭神经分布到口腔顶，软腭，腭扁桃体以及鼻腔粘膜。分为大小两支。腭大神经分布至硬腭的牙龈，粘膜和腺体，与鼻睫神经的终末支有交通。另一支腭小神经经腭骨结节的腭小孔穿出，发出分支至腭垂，腭扁桃体及软腭。
鼻神经由蝶腭孔入鼻腔，形成内侧组和外侧组。大约6条鼻外后上神经分布至上中鼻甲后部以及后筛窦内的粘膜。约2-3条鼻内后上神经在蝶窦开口下方跨越鼻腔顶，分布于鼻腔顶及鼻中隔后部的粘膜。其中最大的鼻腭神经，分布在鼻中隔，在此与腭大神经相交通。
咽神经起自蝶腭神经节后部，与上颌动脉咽支一起穿过腭鞘管，分布至鼻咽腔咽鼓管以后的粘膜。
医院疼痛科:
(一)蝶腭神经节阻滞，可作为诊断性治疗，有侧入，经鼻，和经腭大孔三种入路
1．侧入路：因外伤或恶性肿瘤而继发鼻腔改变者。
定位：为了准确定位针刺蝶腭神经节的角度，深度，吴玉林等曾对33个成人头面侧部相关结构间的距离进行调查，认为选外眦至下颌角连线与颧弓外下缘交点作为进针点，取外眦至下颌角之间距离的一半减去2mm作为进针深度，针体与自身冠状、矢状、水平面分别保持13°、85°、15°角。方法：患者仰卧，颈椎正中位，以22G8cm长针头，上述进针点及角度进针，大部分可出现上颌放射痛，若在影像监视器引导下可注入0.5ml造影剂,确认针尖位置,或给予50Hz的刺激,患者出现鼻后的嗡嗡感,说明位置正确,固定针头，注入1%的利多卡因或克泽普5.0ml。对于部分伴眶胀感的患者，可同时行眶下神经阻滞，注入1%利多卡因2.5ml。此法缺点为:可能发生面部血肿,或局麻药中毒.
2.经鼻入路:病人仰卧,检查鼻孔确认无息肉、肿瘤及异物，将鼻尖向上拉，向每个鼻孔内注入2%l利多卡因0.5ml,要求病人用力将局麻药吸向后庭,以湿润鼻粘膜及产生局部麻醉作用.将带有局麻药的棉头涂药器沿中鼻甲上壁前行,直至触及覆盖在碟腭神经节上的粘膜,20分钟后移去。此法缺点为:经鼻入路易发生鼻衄及局麻药中毒[18]。
3．经腭大孔入路：坐位，头后仰，张大口，自最后一个臼齿后面向腭正中缝虚拟一垂线，其中外1/3交界处即腭大孔，口腔粘膜消毒及局部麻醉后，用长细针头(距针尖4cm处弯成约o的钝角)，自腭大孔稍前方由前下向后上方刺入，受阻则略改变方向直至滑入翼腭管，继续进针2.5~3cm,有触电感出现,即表明已达翼腭窝,注药步骤及剂量同侧入路.此法缺点为可因为局部感染致硬腭粘膜溃疡,应注意无菌操作,治疗后3天内口服抗生素预防感染.
江帆:
出于患者对我的信任，我会向各位专家请教学习的，也会提升我自己的。谢谢大家。
江帆:
个人感受：感觉这个病人诊断应该是正确的，对于星状神经节和枕神经阻滞有一些作用，最明显的是患者对舒马坦比较敏感，效果显著，加之患者身体素质比较好，心态也好，也特别乐观积极，更特别敬业。整个治疗过程中，一直坚持上班。病人的综合素质促进了疾病的快速恢复。
江帆:
今天晚上，非常感谢各位老师、各位同道、各位战友的参与、分享、探讨和不吝赐教，使我受益匪浅。感谢中国麻醉平台，使我们增进了交流，促进了友谊，并缩小了遥远的距离，也希望大家来长春做客。更希望大家来美丽的新疆，大美新疆阿勒泰，人间净土喀纳斯，我目前正在阿勒泰地区援疆。邀请大家来新疆领略美景。最后，让我们一起努力，希望中国麻醉平台越办越好！加油！
魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事:
江帆教授辛苦！感谢您带来的精彩病例分享！感谢各位老师的积极讨论。激烈的学术讨论让我们众多麻醉医生收获了来自各方的经验，受益良多，中国麻醉平台是大家的平台，欢迎大家积极提供病例，让更多的麻醉医生受益!让更多的病人受益!----中国麻醉平台
中国麻醉~神经阻滞讨论群王保国:
病程尚短。可初诊为偏头痛。可行右侧星状神经节阻滞，每2~3日一次。口服非甾抗炎药。
恋峰竹影:
饮酒后出现的，那是诱因吧。
江帆:
治疗经过：对此病例，本人考虑丛集性头痛，想让患者吃舒马坦（医院没有此药），还想进行蝶腭神经阻止，但自己没做过，没敢尝试，给予羟烤酮5mg,tid,麦角胺1mg,tid,服药两天后未见明显好转；10月10日，继续羟烤酮及麦角胺口服，同时行星状神经节阻滞，每日一次，三天后，略有改善，但效果不显著，VAS评分为7-8分；10月13日继续以上治疗，外加枕神经阻滞（向有关专家咨询后），并嘱患者疼痛发作时，
用棉签沾利多卡因点入鼻腔，自述疼痛有所缓解；10月16日患者的朋友医院买回来药物舒马坦，停了麦角胺，口服舒马坦50mg,bid,同时继续行星状神经节阻滞，每日一次及枕神经阻滞，隔日或隔两日一次，及疼痛时用棉签沾利多卡因点入鼻腔。目前患者疼痛明显减轻，VAS评分为3-5分，呈现日趋好转的趋势。截至10月23日，共行星状神经节阻滞11次，枕神经阻滞5次，羟烤酮一直吃，舒马坦吃了8天，感觉明显好转，现在每天疼痛次数由原来的三次减为两次，上午10点和晚上23点左右，疼痛时间也在缩短，大约持续1-2分钟，而且疼痛程度完全可以耐受，VAS评分为3-5分。患者还比较乐观，也特别配合治疗。后续治疗还需有什么改进以及在整个治疗过程中有什么不足请大家指出，以求得咱们共同提高。
中国麻醉~急、危重症讨论新疆阿勒泰市王永宏:
民族是?
江帆:
汉族.
冉德伟：
1.诱因是明确的饮酒诱发么？2.是对称性的么？3.疼痛部位及起始疼痛位置固定么？由中心向周围辐射么？
江帆：
疼痛部位在右颞、顶部，稍波及枕部，但不明显。疼痛间歇时间比较固定，我考虑丛集性头痛
杜卫东：
鼻粘膜利多卡因有效，是否提示病灶区？饮酒史、鼻炎史、遇刺激喷嚏，提示什么？
江帆：提示有轻微鼻炎
冉德伟：涨知识了，要是我初步判断血管性疼痛，也就敢尝试星状阻滞+非甾体。患者周期性发作有发作侧瞳孔改变充血等症状么？发作时间固定么？能自行缓解么？物理治疗有效么?
江帆：
这个病人疼痛发作比较规律，发作的时间点正好是休息时间，由于新疆和内地有2.5小时的时差，所以这个病人来看医生时，真的没赶上其疼痛发作。至于发作当时情况只是他自己描述，我没见过
杜卫东：
耳鼻喉会个诊
江帆:
耳鼻喉看了，但没什么对策
杜卫东：
神经痛有时间节点，鼻部神经还不能毁损
冉德伟：
这种周期性发作伴流泪、流涕，副交感的症状，星状做了多久？药物怎么配比？
江帆：
星状神经节阻滞是平环状软骨，C6横突水平，用1%利多8ml
冉德伟：
加激素了么？
江帆：
其实星状神经节阻滞是很好的，能治疗很多病，不加激素，
冉德伟：
是的，感觉这例星状效果会很好，可以尝试加一两次激素
无锡周脉涛：
江帆?同感！^_^星状神经节阻滞能治疗很多病，且是特别在能治愈别的方法效差的冉德伟：
同感，我亲自感受了下霍纳，真不舒服啊，尤其是说话非常费力
史可梅天津医大二院：
也叫三叉自主神经性头痛，还要对患者进行宣教，避免不良刺激，如受凉，睡眠少，过思等。曲普坦类加nsaids类联用可降低发作频率
江帆：
个人感受：感觉这个病人诊断应该是正确的，对于星状神经节和枕神经阻滞有一些作用，最明显的是患者对舒马坦比较敏感，效果显著，加之患者身体素质比较好，心态也好，也特别乐观积极，更特别敬业。整个治疗过程中，一直坚持上班。病人的综合素质促进了疾病的快速恢复。我会密切康大夫推荐最新最全猪病鉴别诊断表格那些普洱茶产区
