鼻息肉病
鼻息肉病在国内是最近几年才提出的新概念。鼻息肉临床常见，成年人的发病率为1%~2%。鼻息肉病的发病率仅占鼻息肉患者的2%-5%。有鼻息肉手术史、家族史、变态反应性疾病、非变应性哮喘、阿司匹林不耐受等的鼻息肉患者诊断为鼻息肉病的可能性较大。鼻息肉病治疗困难，鼻息肉复发是最难解决的问题，目前主要以手术为主的综合治疗，包括正确的鼻窦内窥镜手术、认真的术后随访及护理，这些是提高治愈率，减少术后复发的重要手段。
1疾病简介
鼻息肉病在国内是最近几年才提出的新概念。鼻息肉临床常见，成年人的发病率为1%~2%。尽管鼻窦内窥镜外科技术的发展，使鼻息肉的一次手术治愈率较传统手术有了显著的提高，但仍有少数病例不管采用何种处理也避免不了复发。对于这样一类病人应作出何种诊断，应怎样正确处理，迄今没有一个标准。
一些鼻科学专家把部分或大部分符合下述条件的鼻息肉称之为鼻息肉病：
（1）有鼻息肉前期手术史；
（2）全身或鼻腔局部类固醇药物治疗有效；
（3）临床症状（包括鼻堵塞和嗅觉减退或消失）、鼻窦CT扫描与鼻腔检查所见病变不完全一致；
（4）鼻内镜检查双侧鼻-鼻窦粘膜有广泛性炎症反应和息肉样变；
（5）临床检查鼻息肉、息肉样变粘膜与正常粘膜无明显分界线，几乎全部鼻黏膜（除下鼻甲外）都有不同程度的病变；
（6）鼻窦CT扫描显示多发性鼻窦或全组鼻窦软组织密度影；
（7）可能合并阿司匹林耐受不良、囊性纤维病、不动纤毛综合征等。
鼻息肉病和鼻息肉二者之间究竟有何区别，迄今位置，从国内外文献来看并无一致意见，对鼻息肉病的定义、病因和发病机制也无统一的认识。至少从目前来看，两者的临床表现、组织病理学和免疫组化等并无本质区别，只是病变程度和表现形式不大相同而已，治疗亦相同但十分棘手。许多研究文章仍然将二者相提并论，甚至混为一谈，并未明确区分。但对这一“特殊类型”的鼻息肉—“鼻息肉病”从鼻息肉中遴选出来进行研究、探讨，以期提高对该病的认识，提高诊断和治疗水平，解决手术后复发等问题乃是一个带方向性的重大课题。[1]
早在年Mygind就提出中性粒细胞型息肉和嗜酸性粒细胞型息肉的分类法，认为前者与感染有关，后者与变态反应有关，即通常所指的感染性息肉和变应性息肉。国内学者根据临床和病理特征将鼻息肉分为炎症性息肉和变态反应性息肉两类，后者又被称为鼻息肉病。但也有研究发现，与变应性鼻炎有关的息肉和与感染性鼻炎有关的息肉之间，某些反映过敏的指标如IL-4，IL-5mRNA的表达并无显著性差别。因而又提出可能存在一种混合型鼻息肉，即感染和变应性因素均存在，并认为鼻息肉病可能属这种类型，如变应性真菌性鼻窦炎。但有些病例仍然不能以混合型解释，如阿司匹林不耐受、囊性纤维变和Kartagener综合征（纤毛不动综合征）等。究竟什么叫鼻息肉病，迄今还没有一个明确的概念。变态反应性息肉抑或混合型息肉是否就是鼻息肉病也尚难定论。
在目前尚无适当的命名时，我们权且以鼻息肉病称呼那些不能诊断为一般鼻息肉的鼻息肉。其临床和病理特征除具备一般鼻息肉的临床表现外，还伴有不同程度的全身疾患，如变应性或非变应性哮喘、顽固性鼻窦炎或肺炎，病变本身为双侧鼻腔鼻窦广泛多发复发性鼻息肉，不带蒂的息肉与正常鼻粘膜之间无明显边界，中鼻甲骨质大多气化不良，病理组织学上以大量嗜酸性细胞浸润为特征，其本质是鼻腔鼻窦粘膜的弥漫性慢性炎症性病变。[2]
2致病原因和发病机制
关于鼻息肉的发病机制过去有几种学说：植物神经功能失调，代谢紊乱，血管运动功能失调，离子通透性改变，气流动力学说，感染学说和变态反应学说等。但均只从某一侧面解释息肉的成因，未能从根本上阐明鼻息肉的发病机理。就动物实验和近几十年临床研究所获得的资料提示，鼻息肉的发病是多因素、多步骤的病程。感染、变态反应、创伤在鼻息肉的发生中起了重要作用，解剖异常、内环境和代谢紊乱，以及遗传因素参与了息肉的形成和复发。
已知鼻息肉结构细胞包括上皮细胞和成纤维细胞分泌多种细胞因子，特别是IL-8和GM-CSF与嗜酸性粒细胞的存活有关，称为微环境理论。已经提出活化T细胞和嗜酸性粒细胞的相互作用在过敏性疾病的发病学中发挥了重要作用，并已证明T细胞获得的细胞活素如IL-5，GM-CSF抑制嗜酸性粒细胞的凋亡。另一方面嗜酸性粒细胞自身能合成和分泌10多种炎症性和调节性细胞激动因子，特别是IL-3，IL-5，GM-CSF，不仅与嗜酸性粒细胞的代谢和活化有关，而且可能涉及嗜酸性粒细胞向特定组织部位的迁移。有人将鼻息肉组织中嗜酸性粒细胞通过自身分泌维持其细胞生物功能和炎症的现象，称为阳性自泌反馈学说。研究还发现，过敏性鼻炎患者鼻息肉的根蒂部与其他部位比较分布大量活化嗜酸细胞(EG2+)。由于鼻息肉的发生发展和复发都与根蒂部有关，上述研究提示嗜酸细胞的活化在鼻息肉病发病学中的意义，比嗜酸细胞的数量更大。但是鼻息肉和鼻息肉病组织中嗜酸细胞的分布和数量各家的研究结果不一，特别是阿司匹林不耐受患者目前尚未检出特异性IgE抗体，但鼻息肉组织中同样含大量嗜酸细胞。因此，对嗜酸细胞的进一步深入研究，将有助于明确鼻息肉和鼻息肉病的发病机理。
3病理生理
鼻息肉由极度水肿的疏松纤维组织构成，表面覆盖呼吸上皮，间质中有大量炎性细胞浸润，多数标本中嗜酸性细胞占优势，肥大细胞数显著增加。它与正常鼻粘膜的主要差别是腺体的密度比正常鼻粘膜低，形态不规则，为长管状或囊性扩张，没有像中、下鼻甲中一样的真正的浆液粘液腺。通常鼻息肉中合成IgG的免疫细胞比中、下鼻甲中更多，还存在产IgA1，IgA2的浆细胞，结缔组织中可见大量成纤维细胞，上皮可能鳞化，基底膜有时增厚。
鼻息肉病的组织学特征是成堆的嗜酸性粒细胞浸润。过去认为，大量中性粒细胞浸润与感染有关，而嗜酸性细胞浸润与特异质或变态反应有关；也有人认为，浆细胞在息肉的浸润细胞中意义更大。关于为什么鼻息肉组织中嗜酸性粒细胞堆积的问题已有了一些答案，IgE介导的过敏在嗜酸细胞堆积中似乎只发挥了很小的作用。
4临床表现
好发群体
鼻息肉病的发病率仅占鼻息肉患者的2%-5%。
有鼻息肉手术史、家族史、变态反应性疾病、非变应性哮喘、阿司匹林不耐受等的鼻息肉患者诊断为鼻息肉病的可能性较大。
疾病症状
鼻息肉主要表现为鼻塞，部分患者以多涕、脓涕为主，可伴头晕头痛。而鼻息肉病也以鼻塞、流涕为主，多为浆液或黏液样涕，但较少头痛。
合并囊性纤维病和不动纤毛综合征患者则多为脓涕，同时多伴有某种类型的全身性疾病，如支气管炎，阿司匹林不耐受，哮喘或慢性鼻窦炎所致的非变态反应性哮喘。
疾病体征
鼻息肉病表现为鼻腔鼻道黏膜弥漫性水肿样增生，无蒂及无好发部位可寻，息肉与黏膜之间无明显界限，中鼻甲甚至鼻中隔也会发生同样的病变。
辅助检查
鼻内镜下见双侧鼻腔鼻窦黏膜广泛水肿样改变，外观像许多融合在一起的小囊泡。复发病例则呈簇状，其内无液体，而是疏松的结缔组织，颜色暗红或苍白，与正常黏膜无明显边界，严重病例除下鼻甲外几乎无正常黏膜。
鼻窦CT示全组鼻窦软组织密度影，多数病例中鼻甲气房消失，下鼻甲抬高。
MRI示鼻窦黏膜向心性水肿，信号均匀。
5诊断
鼻息肉的诊断并不困难，但鼻息肉病的诊断则不那么容易，根据上述的定义鼻息肉病的发病率仅占鼻息肉的2%~5%，目前主要根据临床特征、检查，包括手术所见及术后的随访，术后病理检查，认为以下几点可供诊断时参考:
(1)鼻息肉家族史、手术史、变态反应性疾病和非变态反应性哮喘，皮质类固醇治疗效果明显对诊断有意义;
(2)鼻塞、嗅觉减退与鼻腔可见病变不成正比;
(3)内窥镜检查见双侧鼻腔鼻窦黏膜广泛水肿样改变，外观像许多融合在一起的小囊泡。复发病例则呈簇状，其内无液体，而是疏松的结缔组织，颜色暗红或苍白，与正常黏膜无明显边界，严重病例除下鼻甲外几乎无正常黏膜;
(4)CT检查示全组鼻窦炎，多数病例中鼻甲气房消失，下鼻甲抬高。MRI示鼻窦黏膜向心性水肿，信号均匀;
(5)术后很快复发。
此外，鼻息肉病常伴有相关症状和综合征，除了上述的囊性纤维病和不动纤毛综合征外。常见的还有鼻息肉、哮喘、阿司匹林不耐受、鼻窦炎综合征、垂体性糖尿病、变应性真菌性鼻窦炎、嗜酸细胞增多症和过敏性血管炎。最常见的伴随症状是阿司匹林不耐受和慢性鼻窦炎所致的非变态反应性哮喘。
6鉴别诊断
1．鼻腔内翻性乳头状瘤：多见于年龄40岁以上病人，多发生于一侧鼻腔，常有鼻出血及血涕史，查肿物呈红色或灰红色，表面粗糙不平，触之易出血，术后易复发，并可恶变。需活检明确诊断
2．鼻腔恶性肿瘤：病人多在中年以上，单侧进行性鼻塞，反复少量鼻出血或血性脓涕，鼻气息臭味明显。肿物暗红，触之易出血，表面不平，CT检查示周围骨质可有破坏吸收。活检可明确诊断。
7治疗
鼻息肉病治疗困难，鼻息肉复发是最难解决的问题，目前主要以手术为主的综合治疗，包括正确的鼻窦内窥镜手术、认真的术后随访及护理，这些是提高治愈率，减少术后复发的重要手段。
手术治疗
单纯的手术切除息肉，术后复发率为30%-50%，平均每例患者要行1.5~4次手术，甚至更多。鼻内窥镜手术的应用为尽可能彻底地切除鼻息肉和息肉样变黏膜，重建鼻窦引流和矫正鼻腔的解剖异常提供了较传统手术更为优越的条件。因鼻息肉病患者均有手术史，大多切除了部分或大部分中鼻甲鼻息肉组织较多，再次手术时标志欠清晰。因此，应仔细确定手术范围，寻找并确定残留的中鼻甲及其附着处、筛骨纸样板、鼻中隔和鼻腔外侧壁，手术时格外小心，经常用探针了解手术深度。其中了解基板最为重要，此板是进入后组筛窦的关键，彻底开放筛窦的全部气房，对预防息肉复发有重要的意义。
药物治疗
以类固醇药物为主，可使息肉变小，用药途径主要是口服、鼻腔局部应用和静脉点滴。
糖皮质激素对鼻息肉的治疗作用机理尚未完全阐明，考虑为：
(1)对炎性细胞的作用:糖皮质激素可减少鼻息肉组织中炎性细胞的浸润程度，使非嗜酸性粒细胞活化程度明显降低，并缩短其存活时间。
(2)对细胞因子的作用:糖皮质激素发挥抗炎作用的另一途径可能是下调因子，而且这些因子又在非嗜酸性粒细胞聚集机制中发挥重要作用。
(3)对鼻部血管的影响:上呼吸道血管分为调节鼻腔通畅的容量血管，调节鼻黏膜血流阻力的阻力血管及主要由毛细血管组成的交换血管。糖皮质激素并不诱导阻力和容量血管张力的改变，却可有效地抑制血管活性递质的释放，从而降低鼻黏膜血管的通透性，减轻组织水肿，降低鼻分泌物中的蛋白含量。
(4)激活糖皮质激素受体:糖皮质激素对呼吸道炎性反应作用的前提是糖皮质激素经细胞膜主动扩散与细胞浆的特异性受体结合，激素受体复合物移入核内，与特异性基因的启动子区域相连，对靶基因的转录发挥正性或负性的调节作用。
总之，变态反应是鼻息肉形成的重要原因，糖皮质激素通过免疫抑制巨噬细胞对抗原成的重要原因，糖皮质激素通过免疫抑制巨噬细胞对抗原的吞噬与处理，控制抗原抗体反应所引起的毛细血管的通透性及组织水肿，因而组织了部分再生和生长。通过糖皮质激素的喷鼻治疗可减轻症状，降低黏膜水肿，延缓息肉的复发，改进嗅觉。应用全身性糖皮质激素可保持窦口和嗅区开放，提高手术的疗效。
8疾病预后
鼻息肉病术后复发率高，需密切随访，长期、规律用药。
9疾病预防
本病大多为各种鼻病的继发症或并发症，故要积极治疗各种原发鼻病。可试行鼻腔冲洗治疗。工作生活环境应保持空气新鲜。忌辛辣、酒类等刺激性食品。定期复诊。坚持用药。
参考资料
1．黄兆选，汪吉宝，孔维佳．实用耳鼻咽喉头颈外科学．北京：人民卫生出版社，：．
2．谢民强，李源，许庚，鼻息肉病，临床耳鼻咽喉科杂志，，No.2
（图片拍摄于奥林匹克国家森林公园）
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