认识慢性鼻窦炎耳鼻喉常见疾病
鼻腔黏膜与鼻窦黏膜相延续，故鼻腔炎症常累及鼻窦黏膜，鼻窦炎症同时伴有鼻腔黏膜的炎症；鼻炎与鼻窦炎发病机制及病理生理过程相同，且相辅相成，因此，目前将鼻炎和鼻窦炎统称为鼻-鼻窦炎；学界正趋向于将“鼻窦炎”的病名改称为“鼻-鼻窦炎”。
鼻窦炎为鼻科常见疾病，慢性者居多，前组鼻窦较后组鼻窦的发病率高，以上颌窦最为常见；可发生于一侧，亦可双侧；可限于单窦发病，亦可累及多窦。若一侧或两侧全部的鼻窦均发病，则为“全组鼻窦炎”。
本病的发生与鼻窦的解剖特点有关：①窦口小，鼻道狭窄而曲折，易于阻塞，引起鼻窦通气引流障碍。②鼻窦黏膜与鼻腔黏膜相连续，鼻腔黏膜炎症常累及鼻窦黏膜。③各窦口彼此毗邻，一窦发病可累及他窦。如额窦、前组筛窦和上颌窦均开口于中鼻道的半月裂。④各窦自身解剖学特点：上颌窦最大，但窦口高，在中鼻道半月裂的位置最后、最低；筛窦或额窦炎症时，分泌物自窦口溢出时易引流入上颌窦口，因此，受累机会最多。筛窦为蜂房状结构，又称“筛迷路”，不利于引流，感染机会相对较多。此外，上颌窦和筛窦发育最早，故儿童期即可罹患。额窦虽位置高、窦口低，但鼻额管易受气化良好的筛房挤压而狭窄，狭窄的鼻额管是额窦引流不畅的主要原因。蝶窦位于各窦之后上，且单独开口，故发病机会相对较少。
近年的观点认为，窦口及邻近鼻道的引流和通气障碍是鼻窦炎发生的最重要机制。功能性内镜鼻窦外科即建立在上述理论的基础上，通过手术使窦口及邻近鼻道保持通畅，满足引流和通气的基本功能，达到治愈鼻窦炎的目的。
慢性鼻窦炎多因急性鼻窦炎反复发作未彻底治愈而迁延所致，可单侧发病或单窦发病，双侧或多窦发病极常见。
病因和致病菌与急性化脓性鼻窦炎者相似。此外，特应性体质与本病关系甚为密切。本病亦可慢性起病（如牙源性上颌窦炎）。
黏膜病理改变表现为水肿、增厚、血管增生、淋巴细胞和浆细胞浸润、上皮纤毛脱落或鳞状化生以及息肉样变，若分泌腺管阻塞，则发生囊性改变。亦可出现骨膜增厚或骨质被吸收，后者可致窦壁骨质疏松或变薄。此外，黏膜亦可发生纤维组织增生而致血管阻塞和腺体萎缩，进而黏膜萎缩。根据不同的病理改变，可分为水肿浸润型、浸润型和浸润纤维型。
1.全身症状轻重不等，时有时无。较常见为精神不振、易倦、头痛头昏、记忆力减退、注意力不集中等。
2.局部症状
（1）流脓涕：为主要症状之一。涕多，黏脓性或脓性。前组鼻窦炎者，鼻涕易从前鼻孔擤出；后组鼻窦炎者，鼻涕多经后鼻孔流入咽部。牙源性上颌窦炎的鼻涕常有腐臭味。
（2）鼻塞：是慢性鼻窦炎的另一主要症状。由于鼻黏膜肿胀、鼻甲黏膜息肉样变、息肉形成、鼻内分泌物较多或稠厚所致。
（3）头痛：一般情况下并无此症状。即使有头痛，亦不如急性鼻窦炎者严重，常表现为钝痛和闷痛。为细菌毒素吸收所致和脓毒性头痛，或因窦口阻塞、窦内空气被吸收而引起的真空性头痛。头痛常有以下特点：①伴随鼻塞、流脓涕和嗅觉减退等症状。②多有时间性或固定部位，多为白天重、夜间轻，且常为一侧，若为双侧者必有一侧较重。前组鼻窦炎者多在前额部痛，后组鼻窦炎者多在枕部痛。③鼻内用减充血剂（疗程少于7天）、蒸汽吸入等治疗头痛可缓解。咳嗽、低头位或用力时头痛加重（因头部静脉压升高）。吸烟、饮酒和情绪激动时头痛亦加重。
（4）嗅觉减退或消失：多数属暂时性，少数为永久性。乃因鼻黏膜肿胀、肥厚或嗅器变性所致。
（5）视功能障碍：为本病的眶并发症之一。主要表现为视力减退或失明（球后视神经炎所致），也有表现为其他视功能障碍如眼球移位、复视和眶尖综合征等。多与后组筛窦炎和蝶窦炎有关，是炎症累及管段视神经和眶内所致。
1.详细了解病史既往有急性鼻窦炎发作史、鼻源性头痛、鼻塞、流脓涕为本病的重要病史和症状。
2.鼻腔检查前鼻镜检查可见：鼻黏膜慢性充血、肿胀和肥厚，中鼻甲肥大或息肉样变，中鼻道变窄、黏膜水肿或有息肉。前组鼻窦炎者脓液位于中鼻道，后组鼻窦炎者脓液位于嗅裂，或下流蓄积于鼻腔后段或流入鼻咽部。疑有鼻窦炎但检查未见鼻道有脓液者，可用1%麻黄碱收缩鼻黏膜并作体位引流后，再作上述检查，有助于诊断。
鼻内镜检查可清楚地判断上述各种病变及其部位，并可发现前鼻镜不能窥视到的其他病变，如窦口及其附近区域的微小病变以及上鼻道和蝶窦口的病变。
3.口腔和咽部检查牙源性上颌窦炎者同侧上列第2前磨牙或第1、2磨牙可能存在病变，后组鼻窦炎者咽后壁可见到脓液或干痂附着。
4.影像学检查鼻窦CT扫描，可显示窦腔大小、形态以及窦内黏膜不同程度增厚、窦腔密度增高、液平面或息肉阴影等。冠状位鼻窦CT对于精确判断各鼻窦病变范围，鉴别鼻窦占位性或破坏性病变有重要价值。鼻窦X线片因提供信息有限，目前临床已较少采用。
5.上颌窦穿刺冲洗通过穿刺冲洗了解窦内脓液的性质、量、有无恶臭等，并行脓液细菌培养和药敏试验，据此了解病变性质并选择有效抗生素。
6.鼻窦A型超声波检查适用于上颌窦和额窦。临床较少使用。
上述各项以病史、鼻内镜检查和鼻窦CT扫描最为客观和直观，是诊断慢性鼻窦炎的主要依据。
根据上述病史和检查，应对慢性鼻窦炎的诊断作出临床分型：慢性鼻-鼻窦炎不伴鼻息肉、慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉。
治疗原则：慢性鼻-鼻窦炎不伴鼻息肉者首选药物治疗，无改善者可考虑手术治疗；伴有鼻息肉或鼻腔解剖结构异常者首选手术治疗；围术期仍需药物治疗。
1.局部治疗鼻内应用减充血剂和糖皮质激素，可改善鼻腔通气和引流，注意减充血剂的应用时间应在7天之内。
2.鼻腔冲洗可用生理盐水每日冲洗1~2次；目的是清除鼻腔内分泌物，以利鼻腔的通气和引流。
3.上颌窦穿刺冲洗每周1次；必要者可经穿刺针导入硅胶管置于窦内，以便每日冲洗和灌入抗生素。
4.鼻窦负压置换法用负压吸引法使药液进入鼻窦。常用于慢性鼻窦炎不伴鼻息肉患者。
5.鼻腔手术鼻中隔偏曲、泡状中鼻甲、中鼻道息肉、中鼻甲息肉样变、肥厚性鼻炎、鼻腔异物和肿瘤等，是窦口鼻道复合体区域阻塞的原因，必须手术矫正或切除。手术以解除窦口鼻道复合体阻塞和改善鼻窦引流及通气为目的。
6.鼻窦手术应在规范的保守治疗无效后选择鼻窦手术。手术方式可分为传统手术和鼻内镜手术。鼻内镜手术已在鼻科学中占主流地位，手术的关键是解除鼻腔和窦口的引流及通气障碍，尽可能地保留鼻腔和鼻窦的基本结构，如中鼻甲、鼻窦正常黏膜和可良性转归的病变黏膜；其目的是保持和恢复鼻腔及鼻窦的生理功能。
（1）传统鼻窦手术：此类手术多是切除窦内全部黏膜、并建立鼻窦与鼻腔之间长期稳定的引流和通气渠道。传统术式普遍存在视野狭窄、照明不清、一定程度的盲目操作以及病变切除不彻底、创面较大和面部留有瘢痕等缺点。
（2）功能性内镜鼻窦手术：功能性内镜鼻窦手术是20世纪70年代中期在传统的鼻窦手术方式的基础上建立的崭新的慢性鼻窦炎外科治疗方式。手术以清除窦口鼻道复合体病变，特别是前组筛窦的病变，恢复窦口的引流和通气功能为目的。即通过小范围或局限性手术解除广泛的鼻窦阻塞性病变，如钩突切除术、前组筛窦开放术、额窦口开放术及上颌窦自然口、蝶窦口扩大术等。与传统鼻窦手术相比经鼻内镜手术具有照明清晰、全方位视野、操作精细、创伤小、面部无瘢痕以及能彻底切除病变又能保留正常组织和结构等优点，使临床治愈率提高到80%~90%，已经成为慢性鼻窦炎外科治疗的主要手术方式。
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