儿童鼻窦炎及过敏性鼻炎的诊疗建议2儿
一、儿童慢性鼻窦炎的治疗现状
我们先看看现在国际上治疗现状，Lusk是美国一个专门搞儿童鼻窦炎的教授通过问卷ASPO，问卷调查在美国，对于儿童鼻窦炎的认识和慢性鼻窦炎治疗趋势的认识。对于治疗方法还有评估文献，回顾了05年以来的篇文献。
可以看到他们的问卷是怎么做的？假设一个病人是4岁的孩子，冬季有4次感染，而流鼻涕有3周以上，咳嗽，而且特别夜间重。流脓鼻涕，体格检查看流脓鼻涕，有鼻塞、有鼻出血。
问卷调查问医生，一共调查了名医生。病人如何诊断鼻窦炎。怎么治，最多选择第一是口服广谱抗生素，占91.8%，第二鼻腔冲洗占到75.9%，第三鼻用类固醇喷剂占到58.9%，第四局部使用减充血剂占到21.5%，其他比较少了，前三项的治疗口服抗生素、鼻腔冲洗和鼻用的类固醇喷剂。
二、儿童慢性鼻窦炎的药物治疗
目前儿童鼻窦炎的药物治疗，分全身用药、局部用药，全身用药包括抗生素、黏液促排剂、抗组胺药、中药。局部用药有鼻喷激素、减充血剂、鼻用抗组胺药。
首先介绍抗生素的治疗，儿童鼻窦炎主要以感染为主，部分伴有过敏因素。感染的细菌，主要包括有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他球菌。其他还包括金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌，还有厌氧菌。
在选择和使用方面，我们建议第一首选青霉素族的药物，像阿莫西林加克拉维酸。这些药物对产生β-内酰胺酶的菌群是有很好的效果，这是第一首选。第二头孢类，选二代和三代头孢，主要还是推荐二代，三代主要是针对高耐药性的肺炎链球菌。
还有第三项大环内酯类药物。第四厌氧菌的感染。一般来讲，前三项治疗效果不好考虑用厌氧菌来，鼻窦当它的鼻窦窦口封闭后有厌氧的环境。
抗生素的药物时间，急性鼻-鼻窦炎建议使用是2-4周，临床症状控制以后再继续用药一周。
慢性鼻窦炎一般原则上不用药，如果有急性的感染，或者有黏脓性的鼻涕，用药要至少是2周。我们没有给到上限，但是至少要给到2周。时间短意义不大，还要做一下评估。注意在儿童里不推荐喹诺酮类的药物，也不推荐多种抗生素联合使用。又用大环内酯类，又用头孢类的，不建议这样做。
EPOS对于慢性鼻窦炎有什么建议？三个月小剂量的大环内脂类的抗生素对于消除鼻窦炎症是有效的。但是它是消炎而不是抗菌的作用。在成人对于难治型的鼻窦炎也是有很好的效果。但是在儿童我们不推荐，原因是儿童中他难治的鼻窦炎很少，所以我们并不推荐长时间的这种抗生素的使用，而且在临床实践中，我们也知道这种情况它的依从性是很差的。
第二类黏液促排剂，主要在稀化和恢复黏液毯的功能。黏液纤毛清除系统功能与鼻窦炎的发生和转归有重要关联。
黏液纤毛清除系统是我们呼吸道的第一道防线，黏液促排剂它的使用可以恢复我们呼吸道第一道防线的功能和作用，这也是很重要的，我们常用的药包括有欧龙马滴剂，桃金娘油胶囊还有像沐舒坦这一类药。
第三类中药，在中药里有儿童鼻窦炎鼻炎片,这些都是成药，还有鼻渊舒、鼻窦炎口服液、鼻咽清毒颗粒等。作用主要是清热、解毒、开窍。当然可以根据孩子的情况吃一些草药，中药是非常好的一个方法，特别是对于慢性鼻窦炎，但是由于我们在提纯有一些问题，所以国际上用的不是很普遍，但是在国内，我们还是用的比较多，而且效果比较好。
关于局部用药，首先是鼻用糖皮质激素,它的作用是有强大的抗炎、抗水肿作用。所以不论是急性还是慢性鼻窦炎现在认为它都是一线首选，原来我们都是用在比如说过敏性鼻炎，现在随着多年的研究，发现鼻用糖皮质激素是还是非常好的一线用药。它对于减少鼻涕、抗炎、减少水肿都有很好的效果。对于儿童来讲尽量选用对全身影响比较小的鼻用制剂。
用药的疗程，用药是2周以后进行临床评估，症状控制以后需要继续使用2周，2周以后规律停药。不推荐常规使用全身的类固醇激素治疗。所以我们不建议口服治疗，这在儿童不同于成人。
对于什么样的药副作用小，我们把市面上用比较多的这几类药拿出来，我们可以看到鼻用的糖皮质激素全身的生物利用度和肝脏首过代谢的灭活率的比较，(幻灯13)我们可以看到从鼻腔使用后的全身利用度，越小对全身的影响越小，可以看到辅舒良、糠酸莫米松、这属于全身吸收不到1%的。还有肝脏首过代谢灭活率达到99%，这些像前三位都是还是效果比较好的。
第二类的减充血剂。鼻用的减充血剂，当鼻塞严重的时候，可以适当应用，低浓度的鼻内的减充血剂，但是连续使用是不应该超过7天，长时间使用会引起药物性鼻炎。
我们推荐的在儿童里面使用羟甲唑啉、赛洛唑啉的儿童制剂，浓度比成人用的浓度要低。
但是要禁用含有萘甲唑啉的制剂，我们商品名叫鼻眼净，在药店都可以买的到，为什么小孩要禁用，因为这些药萘甲唑啉可以引起儿童的神经系统的一些改变，所以大家要注意。
还有抗组胺药，有过敏症状的时候使用，分口服的抗组胺药和鼻用抗组胺药。
第三类的鼻腔冲洗，鼻腔冲洗实际上我们一般使用生理盐水或者是2.3%的高渗盐水，进行鼻腔的雾化滴注或者冲洗，它可以明显的改善症状，刺激鼻腔的黏膜的纤毛活性和增加清除速率、改善鼻腔局部的微环境，所以已经作为常规的治疗方法。
鼻腔冲洗。越来越多的观念都认为鼻腔的生理盐水冲洗，高渗盐水是有助于症状和炎症的缓解。它主要是通过改善黏液的清除系统，提高了纤毛的摆动活性，而且还可以清除过敏原还有一些生物膜、介质。
我们也做了一个研究，我们把76个孩子随机分成四组，包括有生理盐水冲，一天两次。还有布地奈德组，喷鼻剂一天两次。生理盐水加布地奈德，我们一般来讲，生理盐水10毫升加布地奈德1毫克一次，晚上用生理盐水冲洗，还有一个高渗盐水组。
我们研究的方法用一些冲洗装置，脉冲式的这种鼻腔冲洗器，它跟灌洗不太一样，要室温。这种装置，很容易接受，通过疗效的评定，治疗前、治疗一周、治疗两周以后，我们又看到糖精的清除时间，因为它排出的清除速度越快，排出的糖精清除时间也越快。
(幻灯22)我们可以看到糖精传输的时间，在这三组里，布地奈德生理盐水是最快的。还有鼻腔情况评估也是这一组是最好的（幻灯23）。（幻灯24）生活质量评分也可以看到生活质量治疗两周以后，生活质量明显的提高，也是这组是最好的。
所以总体来讲，所以儿童的慢性鼻窦炎的药物治疗里要注意，全身和局部的治疗相结合，抗菌和抗炎相结合，而且要特别注意孩子的这种药物使用的依从性，因为一个再好的药不愿意去用或者根本不用，那谈不上治疗的效果，所以依从性是非常重要的。
三、儿童慢性鼻窦炎的手术治疗
下面讲的是手术治疗，对于小儿的鼻窦炎的手术的原则，是小范围、精细和微创、手术的适应证，目前来讲主要是影响到鼻腔通气、引流和睡眠这种腺样体肥大和（或）扁桃体肥大是要切掉的。
再有鼻息肉和（或）上颌窦息肉阻塞了鼻腔通气和引流，对于窦口鼻道复合体的引流造成了阻塞性的影响，是手术的范围。还有出现了眶、颅内的一些并发症。
发现腺样体的切除，现在被认为是儿童慢性鼻窦炎的重要原因，因为腺样体的过度肥大可以引起机械性阻塞，使得鼻腔的分泌物引流不通畅，炎症和感染会出现一个恶性循环，因为它鼻窦的这种分泌物不能引流，聚集在那，激发感染，这种鼻窦炎治疗起来也是难度很大的，所以当把道打通以后，引流通畅，鼻窦炎也会好很多。腺样体它是细菌寄生的病灶，为慢性感染提供了自然的疫源地。还有腺样体的免疫功能异常，可以使得鼻咽部的黏膜容易感染和水肿，这种炎症和水肿可以影响到鼻腔和鼻窦的黏膜。
有例的有鼻窦炎的孩子，有96%的孩子都做了鼻咽镜检查，可以看到有鼻窦炎的孩子的腺样体是什么情况？小于阻塞后鼻孔的小于25%，占到了8.2%，有25-49%阻塞占到了20.4%，到了50-74%的阻塞，中度以上的阻塞，占到了64.3%，更高的75-%阻塞，占到了7.14%，所以我们可以看到阻塞占到后鼻孔的一半，三分之二以上这样的孩子，这种腺样体肥大在鼻窦炎是主要的。
（幻灯29）我们可以看到鼻咽镜的检查，这种腺样体肥大，合并鼻窦炎是腺样体切除目前认为有明确指征的，腺样体不大，但是老反复感染的腺样体也是可以切除以后可以改善鼻窦炎的症状，主要是考虑它的生物膜的效应。
有人做过Meta分析，慢性鼻窦炎它腺样体切除的成功率是多少，有8项相似的临床研究，发现腺样体切除以后，69.3%几乎到70%的患儿症状是明显改善的，所以考虑到手术比如它的比较简单、低风险的这种特性，显著的有效性，所以腺样体的切除也认为是慢性病。
我们现在腺样体的手术，主要是后鼻孔息肉，鼻腔的鼻窦的占位，包括一些活检，后鼻孔的闭锁，儿童慢性鼻-鼻窦炎的伴有鼻息肉的，还有鼻眼相关的一些像先天性的泪囊突出，以及鼻腔的泪囊吻合。
当然这些手术鼻内镜的手术，儿童手术器械要细。
（幻灯33）这些片子显示儿童的鼻窦炎有的非常严重，可以使全组鼻窦病变。
（幻灯34）有一些孩子额窦感染剧烈，甚至脓肿形成，连骨质都会有破坏。
（幻灯35）也有一些头疼是主诉，其实阻塞不是很厉害，头疼厉害，做完了以后，开放会好一点。
我们做鼻内镜的手术严格掌握适应证，围手术期的治疗，要注意手术当中一些控制血的，让他出血少一些的措施，包括有控制性血压，还有用面片不是用纱条去压，损伤会小一些，术后基本上尽可能不填塞。
所以儿童鼻窦炎手术的指征，但实际上小儿，从0岁一直到14岁都算儿童，在手术指征上，还应该再细化一些，包括有年龄特点，疾病特点，药物治疗特点。所以需要一个大样本的多中心的研究。
四、婴幼儿鼻炎的治疗
针对婴幼儿鼻炎一些治疗，因为这是一个特殊群体，年龄小。我们很多的药是不能在孩子身上，怎么办？但是孩子又非常严重的鼻塞，影响到睡眠和吃奶，这种情况下，我们要针对病因，是不是感染所致，因为有的孩子一直挺好突然感冒了以后，鼻塞的厉害，这时候时间相对短的，我们要看看他用盐水喷鼻子或者用做一点鼻冲洗，当然这种是雾化型的冲洗，还有可以吃一点中药，如果太厉害，可以用短期的低浓度的减充血剂，点上一两天，或者偶尔的用一下，当然还可以口服减充血剂如艾畅。
如果过敏引起，可以吃些抗组胺药，局部也可以用一些抗组胺药，比如说立复汀这一类。鼻喷的激素和雾化有些孩子如果明显过敏也可以用。
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