TheJournalofCran
TransnasalPrelacrimalRecessApproachforRecurrentAntrachoanalPolyp
经泪前隐窝入路治疗复发性上颌窦后鼻孔息肉
SenolComoglu等
作者备注：SenolComoglu，土耳其伊斯坦布尔大学医学院耳鼻咽喉头颈外科
评估经泪前隐窝入路（TPRA）治疗复发性上颌窦后鼻孔息肉的有效性和实用性。
12例复发性上颌窦后鼻孔息肉患者经鼻内镜下泪前隐窝入路手术，成功暴露息肉根蒂部，并对手术并发症及术后复发进行了评价。
83％（10/12）的患者经TPRA入路取得了手术的成功;2例起源于上颌窦后部的息肉采用了经中鼻道入路切除。2例患者发生鼻泪管损伤，但术后均未出现溢泪。3名患者（3/12;25％）鼻腔侧壁和鼻中隔在下鼻甲上方形成粘连，其中1名（1/12;8.3％）患者有症状，在局部麻醉下进行手术治疗。平均随访期为14.2个月（8-21个月），均未复发。
对于经验丰富的术者，TPRA是治疗复发性上颌窦息肉的新颖、可靠、有用的方法，可有效探查上颌窦，无需额外的进路便可探寻到位于上颌窦壁的息肉根蒂部。
所有患者均在全身麻醉下接受手术，所有患者均曾行上颌窦开放术。从上颌窦延伸到后鼻孔的息肉部分通过中鼻道切除（图1A）。鼻内镜经泪前隐窝进路探寻和切除上颌窦后鼻孔息肉的根蒂部。将1毫升1％利多卡因和1：,肾上腺素注射到鼻腔侧壁的上颌线中，并用铥激光制备黏骨膜瓣。从中鼻甲附着处的前部做横行切口，向前约1cm，进而向下垂直延伸至下鼻甲水平，再向后平行切开约1cm（图1B）。将黏骨膜向后分离，暴露上颌线，在位于鼻腔外侧壁下鼻甲的上方，做0.5x0.5cm2的骨窗，切除上颌骨额突和泪骨，暴露鼻泪管（NLD）（图1C）。切除鼻泪管表面的骨质追踪鼻泪管至泪囊，使用探针将NLD内移（图1D）。经这一入路可切除上颌窦（MS）内侧壁的前部，从而形成宽敞的手术视野和手术操作空间（图1E）。清除息肉根蒂部和附着部位后，将鼻腔侧壁上的黏骨膜瓣复位后（图1E），可吸收材料填塞。
图1.（A）经鼻腔可见右上颌窦后鼻孔息肉，内移中鼻甲可见上颌窦口；经鼻腔切除部分息肉。（B）用铥激光切开鼻腔外侧壁黏膜制备黏骨膜瓣。分离并后移黏骨膜瓣，暴露泪骨和下鼻甲。（C）显露骨窗，去除泪骨上部，解剖鼻泪管。（D）切除上颌窦的前内侧壁，拓宽隐窝。（E）清除息肉根蒂附着区域，鼻腔外侧壁上的黏骨膜复位。（F）示上颌后鼻孔息肉的根蒂部在上颌窦内的分布区域。
上颌窦后鼻孔息肉（AP）是良性病变，通常是单侧发病，具有实性和囊性成分，起源于上颌窦，主要发生在儿童和年轻人中。它通常表现为单侧鼻腔肿块，可延伸至后鼻孔和口咽部，多起源于上颌窦后上壁;下壁和侧壁是次要的受累区域。单纯息肉切除术的复发率很高，为防止AP复发，应切除息肉的根蒂部。我们的病例，复发性AP的起源最常见于前外侧壁交角处、外侧壁、后壁和前内侧壁。
经鼻内镜上颌窦开放手术已成为AP治疗中最普遍的方法，这种方法微创有效，可以完全切除，并发症可以忽略不计。然而，一些学者报道，单纯经鼻内镜鼻窦手术（ESS）切除AP是不够的，内镜经过狭窄的鼻腔、中鼻道及窦口，很难接近位于上颌窦内的根蒂部。APs在ESS术后复发率在0％至15％之间变化。Caldwell–Luc手术提供了更好的视野，并能确保上颌窦内息肉的完整切除。但是，这种手术有许多并发症，如面部麻木，面颊肿胀，出血，失活恒牙和儿童面部的生长发育异常。相反，一些研究报告对既往的ESS术后儿科患者的面部生长发育没有影响。
TPRA是治疗鼻窦肿瘤的一种新的手术方法，它提供了清晰宽敞的手术视野，手术器械可轻松进入上颌窦，且不影响手术器械的操纵能力，能将肿瘤和肿瘤附着部位彻底切除，从而最大限度地减少复发。
在研究中，我们发现TPRA可以方便地使用动力系统和内窥镜，可以有更宽阔的视野观察上颌窦，彻底切除上颌窦复发性AP。另外，我们认为TPRA有助于上颌窦其他病变的外科治疗。
此文中应用的泪前隐窝入路不同于周兵教授泪前隐窝入路，入路的起始部位不同，其以上颌线为标志向前做蒂位于后方的黏膜瓣，切除骨质暴露膜性鼻泪管全长，再切除鼻泪管前的上颌窦内侧壁。此入路较周兵教授泪前隐窝暴露上颌窦范围略小，对于齿槽隐窝（尤其是上颌窦过度发育的患者）病变的处理有一定的局限性，但对于病变位于上颌窦前内上的病变是一种可行的方法。
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ComogluS,CelikM,EnverN,etal.TransnasalPrelacrimalRecessApproachforRecurrentAntrachoanalPolyp[J].JournalofCraniofacialSurgery,,27(4):.
ZhouB,HanD-M,CuiS-J,etal.Intranasalendoscopicprelacrimalrecessapproachtomaxillarysinus.ChinMedJ;:–
供稿：医院，博士在读，医院周兵教授。
审校：张桂医院医院周兵教授fellow。
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