头条儿童鼻出血的管理儿科医师必知
鼻出血在儿童中常见，大多数鼻出血为自限性的，采取简单的急救措施即可缓解，但这也会令家长担忧。美国德克萨斯大学休斯顿健康科学中心的SharonRecord医师介绍了儿童鼻出血的病因学、评估、管理及转诊。相关内容发表在JPediatrHealthCare杂志上。
鼻出血在儿童中常见，大多数鼻出血为自限性的，采取简单的急救措施即可缓解。鼻出血定义为鼻孔、鼻腔或鼻咽出血。根据鼻腔出血的位置，鼻出血可分类为前部鼻腔和后部鼻腔出血。前部鼻腔出血在儿童中占大多数。前部鼻腔出血通常位于鼻中隔前部（利特尔区），此处血管汇合形成克氏静脉丛。后部鼻腔出血起源于蝶腭动脉，在儿童中不常见，出血量可能较大，可能导致气道阻塞、血流动力学不稳定和误吸，对于这类出血，通常需要由耳鼻喉科医师进行评估，且常需入院治疗。尽管鼻出血在儿童中常见，且通常为轻度的，但这也会令家长担忧。
流行病学
30%的5岁以下儿童、56%的6~10岁儿童、64%的11~15岁儿童至少发生过一次鼻出血。鼻出血在2岁以下儿童中罕见，若此年龄段儿童出现鼻出血，应考虑非意外创伤或严重疾病。鼻出血的发生率在青春期后下降，但在50岁以上成人中增加。鼻出血在冬季更常见，与变应性鼻炎相关。
病因学
鼻出血的致病因素可分为原发性（无诱发因素的自发性出血）和继发性（病因明确）（见表1）。致鼻中隔前部轻度创伤和出血的局部处理为导致鼻出血的最常见原因。导致继发性鼻出血的原因包括外部和内部鼻组织创伤（如面部创伤和鼻中隔穿孔），鼻孔、鼻腔、鼻咽和鼻窦炎症和感染，暴露于干燥空气，鼻、头或颈部肿瘤和肿块，血液疾病和凝血病，血管异常（如血管瘤）和一些药物的使用（如抗凝药、类固醇、非甾体抗炎药和阿司匹林等）。
评估
鼻出血儿童的初始评估项目包括气道、呼吸、循环系统、相关创伤和神经系统状态。尽管鼻出血通常为自限性的，其有时可能为致命性的。病史评估包括现病史、既往史、家族史和社会史。
现病史
·鼻出血的持续时间
·鼻出血的频率
·鼻出血的情况（单侧、双侧）
·估计失血量
·相关创伤、异物、鼻腔阻塞情况、分泌物情况和疼痛
既往史
家族史
社会史
系统回顾
（略，具体见全文）
体格检查
·视诊和触诊：观察鼻外部情况
·前鼻孔有无红斑、擦伤、分泌物或出血
·有无恶臭味，鼻腔有无分泌物，通常为单侧（可能与异物有关）
·鼻梁横断面皮肤有无皱痕（可见于变应性鼻炎患者）
·眶下有无变应性褶状物或皱襞（Denni-Morganfolds）（可见于变应性鼻炎患者）
·巩膜黄疸、结膜苍白、眼眶或面部水肿（可见于鼻窦炎合并JNA患者）
·颈部淋巴结病（可能与恶性肿瘤有关）
·肝脾肿大（可能与恶性肿瘤和肝病有关）
·瘀斑、黄疸、瘀点、面色苍白
·借助光源的视诊和触诊（通常借助耳镜和鼻镜）：观察鼻内部情况
·前庭炎（鼻前庭结痂、红斑和肿胀）
·鼻中隔前部血管显著、出血明显
·沼泽样鼻甲
·鼻塞、肿块、息肉、鼻中隔穿孔
·触诊鼻窦有压痛
·上腭肿块（可见于JNA患者）
·口唇部毛细血管扩张
·后咽部（而非鼻部）出血（可能见于鼻腔后部出血）
实验室和其他检查
对于大多数鼻出血，不需要进行实验室检查。遗憾的是，现有数据并不能明确阐述哪些儿童鼻出血需要进行进一步的实验室检查，以明确有无出血性疾病。总体来说，可根据患者的临床表现、症状、年龄、家族史、出血程度进行综合判断。对于儿童鼻出血，可能需要进行下列实验室检查：
·全血细胞计数和血小板计数
·凝血酶原时间（PT）
·活化部分凝血活酶时间（aPTT）
·Ⅷ因子活性
·血小板功能测定
·vonWillebrand因子抗原和vonWillebrand因子瑞斯托菌素辅因子活性
·对于严重鼻出血患者，明确其血型，并存档
·若病史和体格检查提示恶性肿瘤或肝病，则需要进行其他实验室检查。对于怀疑创伤或肿瘤的患者，可进行影像学检查。
管理
在门诊和急诊室，用于治疗鼻出血的基本急救措施为止血（见表2）。湿润鼻黏膜，每天可应用生理盐水滴剂或凝胶数次或应用加湿器，这样可能避免痂皮堆积，预防出血复发。尽管通常建议局部应用抗生素和凡士林，但支持这一处理方法的证据较少。年Loughrans等发现，就治疗复发性鼻出血而言，应用凡士林比单纯进行观察更有效。另外，还可对前额部或颈部进行冷敷，但关于这一处理方法的有效性，研究尚未得出一致性结论。短时间局部应用鼻血管收缩药（如羟甲唑啉）也是选择方案之一，该方法仅局限用于急性出血情况下促进血管收缩。长期应用鼻血管收缩药可能导致药物性鼻炎（长期局部应用减充血剂可导致鼻充血反弹）。
对于持续性鼻腔前部出血，局部麻醉和实现局部血管收缩后，可应用硝酸银进行化学烧灼术，但该方法有导致健康组织损伤和鼻中隔穿孔的风险。对于难治性鼻腔前部出血和后部出血，可进行填塞。鼻腔后部填塞通常需要住院治疗，有导致误吸、气道阻塞和继发性感染的危险。对于异物所致的鼻出血，可应用鳄牙钳和吸引装置清除异物。
转诊指征
（略，具体见全文）
结论
鼻出血在儿童中常见，临床医师应该能够有效地处理儿童鼻出血。患者及家长教育为制定成功治疗方案的基础。临床医师应向家长说明鼻出血的紧急处理措施及预防措施，何时就诊或转诊，以减少家长的焦虑，减少不必要的就诊。尽管对于大多数鼻出血，采取基本的处理措施可得以缓解，但初级保健医师应该了解需要进行进一步评估、紧急专业处理和转诊的罕见致病原因，以便给予紧急处理，改善患儿转归。
