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确诊丨经典病例152鼻窦炎性息肉并内

一、患者信息及影像

患者:女性,59岁。

主诉:反复鼻塞、流涕30年,再发4月。

现病史:缘于入院前30年无明显诱因出现反复鼻塞,呈交替性,左侧明显,伴涕多,呈黄白色脓涕,伴嗅觉减退,无涕中带血、鼻出血,无头晕,无视物模糊,无耳鸣、耳闷、耳痛,无张口受限、牙痛,无畏冷、发热等不适,医院予“注射药物”治疗(具体不详)。此后鼻塞、流涕改善。4月前再发鼻塞、流涕,症状逐渐加重,本次发病以来,精神、食欲、睡眠一般,大小便正常,体重无明显变化。

既往史:发现“糖尿病”病史10余年,规律服用“二甲双胍1片qd”、“格列吡嗪1片qd”,胆囊息肉病史20余年,肝囊肿病史4余年。

实验室检查:白细胞计数(WBC)5.45*10^9/L。

超声:无。

CT/MRI扫描:CT检查设备为东芝排多层螺旋CT,患者取仰卧位,扫描范围自额窦上缘至上颌窦下缘。常规扫描层面为5mm,层间隔5mm,管电压KV,管电流mA,矩阵*;后处理行2-3mmMPR重建,如图1到图4。

二、病例问答挑战

答案分割线

问题一解读

答案:C

问题2:该病例在平扫CT图像基础上,下列哪项检查和技术更能提供定性诊断信息?(单选)

ACT增强检查

BMR平扫

CMR平扫+增强

DX线检查

E核素显像

答案分割线

问题二解读

答案:C

问题3:根据所提供及病史及CT、MR资料,该病例最可能的诊断为下列哪一项?(单选)

A慢性鼻炎-鼻窦炎

B鼻窦炎-霉菌感染

C息肉

D内翻乳头状瘤

E恶性肿瘤

答案分割线

问题三解读

答案:D

手术所见:术中见外鼻无畸形,鼻中隔不规则偏曲,鼻腔粘膜稍充血,双侧下鼻甲肥大,右中鼻道未见息肉样新生物,可见少许脓性分泌物,左侧中鼻道见新生物,左侧上颌窦腔内见大量脓液及新生物填塞,根蒂部位于上颌窦腔内。

病理所见:左鼻腔肿物:灰白组织一块,大小0.6*0.6*0.3cm,质中。

左鼻腔肿物:不整形组织二块,大小3*2.5*0.7cm,切面灰白,灰红,质中

病理诊断:(左鼻腔肿物)炎性息肉。(左鼻腔肿物)内翻性乳头状瘤。

三、诊断分析思路

1本病例影像学表现提示的诊断线索

老年女性,反复鼻塞、流涕30年,病程较长,为慢性鼻-鼻窦炎症状,易混淆诊断,特别是不注意观察CT值差异时。

CT显示单侧鼻腔、鼻窦病变,密度不均匀,测量CT值部分为软组织密度,形态不规则,MR显示病变T1WI呈等信号,T2WI呈不均匀高信号,本例其内可见团块状高密度影,MR上呈短T1短T2,易误诊为钙化,而考虑为霉菌感染;手术及病理证实无霉菌感染,故而应为出血信号。

病变增强后为明显不均匀强化;增强T1WI上,病变内部结构多呈较规整的栅栏状,呈典型脑回样强化,故为内翻乳头状瘤典型征象。

四、诊断与鉴别诊断

1鉴别诊断

1、慢性鼻-鼻窦炎:上颌窦发病率最高,其次是筛窦,常多发,表现为鼻甲肥大,鼻窦粘膜增厚。分泌物较多时可见气-液平面为其特征表现,MR上的信号由分泌物的性质所决定。增强扫描见粘膜强化呈高密度,而分泌物不强化。慢性期可见骨壁硬化增厚。如图11到图14。

2、真菌感染:常发生于上颌窦,病变内多有点、条状钙化,易造成上颌窦自然开口扩大;真菌菌丝中存在沉淀的钙盐、浓聚的铁和镁等重金属,病变在MRT2WI上呈明显低信号,增强后内部无强化,但周边黏膜多有明显强化。如图15、16。

3、出血坏死性鼻息肉:上颌窦多见,CT上表现上颌窦内密度不均匀软组织肿块,邻近骨质呈受压吸收改变,局部骨质不连续,病变边缘及内部可见高密度影。MR上信号混杂,T1WI低信号,T2WI高信号,高信号病变周边见低信号环绕以及内部低信号分隔,增强呈结节状强化或斑片状强化。常合并鼻息肉。如图17到图20。

4、鼻窦上皮性恶性肿瘤:以鳞状细胞癌多见,腺样囊性癌、未分化癌,好发于上颌窦,占鼻窦恶性肿瘤的4/5,老年人多见;CT表现上颌窦内不规则软组织肿块,边界不清,等密度,密度不均匀,多伴有出血、坏死、囊变,钙化少见,窦壁骨质弥漫性、虫蚀样破坏为其诊断的重要征象;MRI上T1WI等信号,T2WI不均匀稍高信号,增强后中度-明显不均匀强化,肿块向周围侵犯,直接侵犯眼眶、翼腭窝、颞下窝等结构,可见颈部淋巴结转移。如图21到图24。

病例供稿医院陈潭辉

专家点评

该病例最终病理诊断:“左侧鼻腔-鼻窦炎性息肉并内翻乳头状瘤”。本例病变发生于左侧鼻腔、上颌窦、筛窦,CT表现为不规则软组织肿块,密度不均匀,上颌窦窦壁骨质增生,窦口骨质压迫吸收。通过CT表现,可以推断病变为炎性改变,炎性息肉可能性大,但是病变密度不均匀,息肉内是否还掩藏着其他病变呢?这时就需要行MR进一步检查。本例病变MR检查显示平扫信号混杂,增强扫描病变内部见“卷曲脑回状”强化。通过上述表现可以得出“炎性息肉并内翻乳头状瘤”的诊断。

内翻乳头状瘤多发生于40-70岁的男性,起源于鼻腔外侧壁中鼻甲附近,并向鼻窦内延伸,主要延伸至上颌窦和筛窦。内翻乳头状瘤很少起自鼻中隔壁,多为单侧发病,只有不到4%的病例为双侧发病。内翻乳头状瘤大体病理上呈红色-灰色的不透明息肉状肿块,表面皱褶,显微镜下显示肿瘤上皮内翻向下方基质内生长,而病变周围粘膜上皮常表现为鳞状上皮化生。

位于鼻腔外侧壁中鼻甲区域的单发性肿块,应该考虑到内翻乳头状瘤,分叶状外观也是该病的一个特点。CT检查在中鼻甲肿块起源处常可见骨质增生,MR增强扫描的特征性表现则为“卷曲脑回状强化”。

点评专家:医院放射科郝大鹏

参考文献:

[1]JeonTY,KimHJ,ChungSK,etal.Sinonasalinvertedpapilloma:valueofconvolutedcerebriformpatternonMRimaging.AJNRAmJNeuroradiol,,29:-.

[2]OjiriH,UjitaM,TadaS,etal.PotentiallydistinctivefeaturesofsinonasalinvertedpapillomaonMRimaging.AJRAmJRoentgenol,,:-.

[3]杨本涛,王振常,刘莎,等.鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤的MRI诊断.中华放射学杂志,,42:-.

[4]PeterM.Som,HughD.Curtin,etal.Headandneckimaging.Mosby,4thed.

[5]鲜军舫,王振常,罗德红,等.头颈部影像诊断必读.人民军医出版社,.

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