鼻窦与前颅底的开放路径
前言
近年来内窥镜技术应用于治疗鼻腔鼻窦及前颅底疾病患者有重要意义。然而，鼻腔及颅底的开放路径经受住了时间的考验，是治疗鼻腔肿瘤患者不可或缺的一部分。适当的选择开放技术可以提供一个宽敞的手术视野，可以直视鼻旁窦及前颅底。这样可以在处理肿瘤前看清肿瘤的完整范围以便手术可以大块切除。这种路径还可以在肿瘤切除完成后很快进入到重建的过程部分。本文将讲述经颅面到达鼻窦区域进路，特别注意在处理前颅底恶性肿瘤时的颅面部切除术。
经面进路
考一路式
Caldwell与Luc分别于19世纪后期描述了窦前开窗术。此进路可以进入整个上颌窦，眶底及翼腭窝。做出一个齿龈切口，保留足够的齿龈黏膜以便后期修复。从上颌骨前壁掀起骨膜并保留眶下神经。在从内侧壁到侧壁掀起骨膜并超过眼眶下缘后，在尖牙窝处使用凿子或钻孔可以突破上颌窦薄的前壁。然后使用咬骨钳去除上颌窦前壁残余骨质直到暴露充分。
治疗慢性鼻窦炎考－路式进路已经被鼻内镜技术广泛替代，但在内镜方法失败时依旧是一个有用的步骤。内镜鼻窦手术已成为上颌窦肿瘤活检、达到眶底、切除息肉以及达到翼腭窝的首选径路，因为与考ー路式进路相比可以减少发病率。尽管这样，考一路式进路在某些病例中仍然是有用的，比如眶减压、切除上颌窦单发的良性肿瘤，取出异物以及处理颌面外伤时，应该作为一个头颈部手术的工具保留下来。
面中翻
面中翻径路在年被描述，用于去除来自鼻腔，鼻旁窦，鼻中隔及鼻咽部肿瘤。其操作技术首先于年被描述。做两端切开中隔及两侧延伸到中鼻甲后部。分离上方及下方的侧壁软骨，通过软骨间中隔切除掀开鼻部皮肤至侧壁软骨以上。鼻内切口沿梨状孔和鼻底做环形延伸，有效地将鼻尖和两边低位侧壁软骨从鼻中隔、鼻背及梨状孔分离。两边唇下切口越过中线交接，掀开骨膜至眶下缘，小心注意保护眶下神经（图32.1）完成中部上颌骨切除术，通过去除上面和下面的内侧支撑来切除骨质，去除鼻腔侧壁及与之相连的下鼻甲。
上颌窦前后壁必要时也可以去除。这就提供了进入鼻中隔，上颌窦，翼腭窝，颞下窝以及鼻咽部的通路。（表32.2）应用此进路暴露至高位的筛窦和前组鼻窦及前颅底是有限的。切除肿瘤后，内侧壁可作为一个游离骨瓣放置回位。封闭环形鼻内切口时应小心注意防止前鼻孔狭窄。
这个入路的显著的优势就是避免明显的瘢痕形成。并发症包括鼻腔硬结、鼻前庭狭窄，以及损伤眶下神经引起的短时间的感觉减退。过程重建可减少鼻前庭狭窄的发生，限制鼻内的切口，或者避免了暴露对侧中部。面中部掀翻手术结合LeFortⅠ骨切开术有助于进入鼻咽部和斜坡。
面中部掀翻入路适应证包括面中部创伤、大的中隔穿孔修补、切除鼻中隔、鼻腔外侧壁、上颌窦和鼻咽部的良恶性肿瘤。这对于大的或者良性肿瘤来说是个非常合适的部位，除了局部进展性肿瘤不适合内镜技术切除的，比如含牙囊肿、内翻性乳头状瘤，或者巨大的青少年纤维血管瘤，因为它能广泛暴露而不需要面部切口。它也能与颅内进路联合来，比如大的前颅底恶性肿瘤侵袭硬腭、斜坡或海绵窦。肿瘤累及前颅底，眶内壁和筛窦，通过单独的面中部掀翻入路不是很理想，因为不利于暴露视野。
鼻外侧切开
波尔多的Moure在年描述了鼻外侧切开技术。经典地入路是以皮肤切开开始，在眉和中部一下到内眦，向下到鼻面沟。切口接下来到鼻翼沟，围绕上唇。继续切开分离唇部向下沿着同侧的人中，除了不分离唇部明显暴露外侧。改革传统的切口来提高美容。这包括布置切开鼻背和外侧审美单位，代替了在鼻唇沟切开，增加了“V＂到切口对面的内眦防止结网。切开皮肤后，持续到上颌骨。小心避免损伤眶下神经，剩下皮肤和附着于鼻骨内侧的骨膜。向下，沿着梨状孔尖进入鼻腔。为了进入鼻腔上部，低外侧，横向，偶尔需要骨切除术。这需要用软组织抬高同侧鼻骨向对侧包惠（图32.3）。这个进路暴露了同侧鼻腔和鼻中隔，可进入同侧上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦。
内侧上颌骨切开时最常见的过程，在通过鼻外侧切开进路中。通过向上切口可遇到窦窦和额窦，可进行筛窦切开和额窦切开术。这也可接近筛前后动脉。当在巨大细节后讨论时，鼻外侧切开可与颅内进路相结合。虽然这个进路累有面部切口，但是小心关闭导致不显眼的瘢痕，容易被患者接受，仔细观察才可发现。
韦伯一弗格森切口是经典的鼻外侧切开的扩展，向下通过上唇和唇龈沟，然后向上切开，向下到眼。骨膜从内到外剥离，向外侧抬到基底皮瓣，暴露整个上颌骨。虽然这样能接近整个或次全的上颌骨切除，但是这个区域没有上切口很难到达。如果在上颌骨全部切除时需要眼眶剜除，可向上到眼进行附加的切口。改革的鼻外侧切开术适合整个上颌骨切除而不联合Weber-Ferguson扩展，也有报道。Weber-Ferguson扩展被证实导致下眼睑并发症，难看的瘢痕，不利于美容。
许多年来，鼻外侧切开术是外科治疗内翻性乳头状瘤的选择。几个研究证明内镜下治疗内翻性乳头状瘤效果显著，甚至对于巨大的或复发的患者。内镜切除内翻性乳头状瘤已经成为重要的选择。开放入路对于那些额窦或眶上扩展，伴随恶性肿瘤或者明显瘢痕的患者仍然是重要的选择。鼻外侧切开术对于多种鼻窦病变包括良性和恶性的肿瘤、鼻出血、脑脊液漏都是安全有效的方式。
颅内入路
额窦骨成形瓣
Goodale描述可骨成形瓣治疗慢性额窦疾病在年，虽然在18世纪就有人报道了用骨成形瓣进入额窦。这个经典的入路包括冠状切开和向下的基底骨瓣，虽然这个入路可通过前额或眉切开，向上的基底骨瓣。冠状切口在帽状腱膜下向上到颞线切开，并立即从表浅到旁边的颞深部筋膜。剪开颅骨膜，单独剥开，得到颅骨膜瓣．如果有指征的话。报道了几种方法对于决定切口的定位来创造向下的基底额窦前的骨瓣。这包括鼻窦透射、小洞、CT和术中影像指导。高级作者（P.A.L）在应用6英尺Caldwell无菌的样板上有很多经验，完美的精确度而且无并发症。不管用于辨认额窦受限的技术，窦内骨切开应该向鼻窦中心倾斜。这形成了一个骨架，接近过程最后的前板骨瓣，同时为了防止疏忽超出鼻窦的扩展。
额窦骨板成形术仍然是一种有用的选择。这个进路报道被用来治疗慢性额窦炎，额窦黏液囊肿，侵犯额窦的肿瘤和额窦的创伤。治疗内镜手术成功的难治性慢性额窦炎可行额窦闭塞。这个方法需仔细切除所有鼻窦黏膜，用脂肪闭塞额窦，肌肉阻塞额窦通道。小心移除所有黏膜避免后来黏液囊肿形成。额窦进路也能接近前颅底。进入窦内后，通过额窦后壁用钻磨除，进入硬膜外间隙。然后剥离额叶和乙状窦，切除后壁。暴露中颅底从眶顶内侧向外到鞍结节后。向下暴露受限，要根据额窦的大小决定，额窦进路对于个别患者消除肿瘤是有用的。但是需要与经面部人路相结合来治疗向下扩展的大的肿瘤。
标准额部开颅术
额部开颅术很少单独用来治疔前颅底病变，但是经常与经面入路联合。这个入路，冠状切口、向下掀翻皮瓣到眶上裂水平。如果有指征，可得到颅骨膜瓣。向上在发迹线下制作Burr洞，从上到眶上裂至少距离骨质1cm。小心分离硬脑膜和骨质的上矢状窦。切除额骨后、脑额叶可向后伸缩，在鸡冠切开硬脑膜，切断嗅纤维在筛板处。导致的硬脑膜缺损可立即修补或者填塞技术修复。这种方法暴露额窦、眶顶和筛板。后暴露到骨平合露要广泛的额叶回缩，对于切除30－60cm3的脑脊液漏是有帮助的。
标准的额部开颅术很少单独应用在前颅底病变的治疗上，因为它在向前方和向后方深入时都有限制。颅底入路技术在尸体解剖上很成熟、暴露很广泛。颅底入路和额部开颅术最直接的对比就是它们单独的应用在前颅底肿瘤切除时。
颅底入路
颅底入路在年被Raveh用来面部创伤的修复。在文献中这种方法的详细步骤已经有介绍。与其他的颅内入路一样，采用冠状位切口、皮瓣被掀开至眶上缘。骨膜下皮瓣的获得和深筋膜的获取。皮瓣必须当向上方分地掀开，颅底入路必须掀开到眶侧缘，鼻骨也必须充分暴露。这需要从眶上凹分离出神经血管束，这样才能保护到上方的皮瓣。下一步就是切开骨暴露颅底，取决于肿瘤的大小可以在不同的位置进行定位。最广泛的暴露是暴露到额窦的上方，通过侧方的眶缘和下方的鼻骨。这需要去除额窦的前后壁、鼻骨、鼻中隔的上方，眶上方1～2cm，上方的眶缘，最后额骨是一个单独的整体。
颅底入路与额部正中入路相比的优点在于对鼻突的暴露更广泛，不存在面部切口，对额叶的牵拉有限。颅底入路发生嗅觉缺失或者额叶牵拉的概率较小。它已经被证实在处理颅底恶性肿瘤、面部创伤、脑脊液鼻漏时会出现较少的并发症。经管在处理前颅底恶性种瘤时更有优势，但是它并没有广泛地应用，并且研究起来很受限制，随访时间很短。颅底入路的暴露是很有限的，尤其是当有肿瘤向后方和侧方延伸时。在这种情况下，当肿瘤侵犯上颔窦、鼻咽、斜坡、硬腭时，颅底入路可以联合颅面人路彻底的消除肿瘤。这种入路的缺点在于钻孔的位置在前额，需要注意不要使双侧的内眦过宽，在儿童期和青年期患者需考虑面部生长发育带来的面部异常。
颅面切除
年Ketcham提出联合性经颅内和经面部方式治疗前颅底疾病。颅面切除的类型包括经筛孔和眶顶行标准性额部开颅术，联合鼻侧切开术，进入鼻腔、筛窦、眼眶及前颅底。这些方法之前已陈述。鼻侧切合并额部开颅术可暴露鼻腔、鼻窦、鼻咽、眼眶、鼻拱、额叶、前颇底，使前颅底清晰可见，便于肿瘤的整块切除（图32.4和图32.5）。广泛性暴露骨骼和眼眶可对眶骨膜进行有效评价肿瘤的边界，眼部得到良好的肿瘤性及功能性预后。
经颅面方式广泛应用于鼻窦恶性肿瘤的治疗，并相比于其他治疗技术为金标准。有关于颅面切除术的协作性研究为在个不同组织类型的患者中，嗅母细胞瘤5年总生存率为48.3％，其边界、肿瘤组织性、颅内占位情况为主要影响预后因子。对例患者的广泛性联合研究其术后并发症，示术后死亡率为4.7％，并发症发生率为36.3％。标准型的广谱抗生素方案提示降低与创仿有关的并发症发生率。
很多研究目的在于比较内镜技术与颅面切除术，但此方法会有选择偏倚、患者人数限制以及缺乏长期随访。随访的时间对于嗅母细胞瘤很重要。弗吉尼亚大学对50例嗅母细胞患者进行一系列研究，示应用颅面切除术术前放疗方案或术前放化疗方案有良好的预后，5年生存率为86.5％，15年生存率82.6％。平均复发时间在6年，提示长期随访的重要性。
结论
有很多种治疗鼻窦及前颅底的开放性手术。应用合适有效的技术，可特征性治疗所有类型的前颅底和鼻旁窦疾患。尽管内镜鼻窦手术可广泛性适用于各个范围的鼻窦疾病，开放性方法仍作为头颈外科医师必须掌握的一项重要的技术。特别是治疗鼻窦恶性肿瘤，开放性方法设定了生存率及复发率的标准，可供其他技术相比较。
来源：《鼻科学和内镜颅底手术》
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