注意了，19种耳鼻咽喉诊疗技术，你做的够

一、前鼻镜检查法

患者与检查站者对面坐，检查者先将光线对准患者鼻尖，以拇指堵挡一侧鼻孔，嘱患者呼吸，比较两侧鼻孔的通气程度。

患者头后仰，检查者用拇指抬起鼻尖，以观察鼻前庭有无充血、肿胀、压痛等现象。

以左手持鼻镜，轻轻插入鼻前庭，展开鼻翼，观察鼻腔内情况。若下鼻甲肿胀，阻挡视线，可用1％～3％麻黄素棉片贴附或喷雾，收缩粘膜后再检查。

检查者将右手置患者枕下部，移动患者头部，使前倾、后仰或偏侧，观察鼻腔之上下、前后，内外侧各部。注意粘膜色泽、肿胀、中下甲之大小、形状、鼻道及嗅裂情况、鼻中隔形状、分泌物性质及其位置，有无息肉、异物、溃疡、肿瘤、出血等。双侧鼻腔应对比观察。

取出鼻镜时，应保持半开状态，防止镜页夹住鼻毛。

二、间接鼻咽镜检查法

先将鼻咽镜的镜面加温，注意切不可太热，检查者应以自已手背皮肤试镜背的温度，以能忍受为度。

嘱患者中度张口，以左手持压舌板压舌背，右手持镜经口腔送入软腭后，使镜面朝向鼻咽部，以观察后鼻孔。

对精神紧张患者，应说明在检查时要安静呼吸，或先练习张口用鼻呼吸，使软腭下垂，增宽鼻咽峡，易于检查。

鼻咽镜检查时，应避免触及咽后壁，动作宜轻巧，以免发生咽反射。咽反射敏感者可酌情用可卡因或丁卡因液喷雾麻醉咽腔，待数分钟后再检查。亦可用软腭牵引器或橡皮导管向前牵引软腭，扩大鼻咽腔，以利观察。

三、鼻窦透照法

此检查必须在暗室进行，检查时比较两侧鼻窦的透光程度，若二侧同时有病变，应结合症状及前鼻镜检查所见，考虑诊断。此法检查准确性不高，现已少用。冷光源纤维导光透照器光源清晰、稳定，不需暗室，尚称简便有效。

额窦透照法将透照灯紧贴额窦底部，正常情况下额窦显示暗红色区域，若不透光或透光度低，则额窦可能有病变或发育不良。

上领窦透照法将透照灯置于患者硬腭下部，嘱患者紧闭口唇，观察下眼睑显有半月形透降光区，偶见瞳孔发亮或患者自觉有光感。透照时应比较两侧透光度，较暗侧可能有病变或生理性骨壁较厚。

四、鼻腔-鼻窦内镜检查法

无论是前鼻镜检查还是间接鼻咽镜检查，对鼻腔和鼻窦的观察都有一定的局限性。鼻部许多重要结构(如各鼻窦的开口)都位于狭窄、隐蔽的中鼻道、上鼻道和蝶筛隐窝内而无法直视，给临床诊断和病情判定带来困难，鼻内镜的应用使上述问题迎刃而解。

目前临床上常用的内镜为0°、30°和70°三种，直径4.0mm，镜身长mm，这种内镜视野大，亮度好。儿童可用直径2.7mm内镜。同时应备有冷光源和光源导线。为了做一些简单操作，还应准备下列器械：0°和45°筛窦钳、直吸引管、弯吸引管、上颌窦套管穿刺针、上颌窦活检钳、蝶窦咬骨钳等。若有摄录系统，有助于操作、教学和资料保存，检查前均应剪鼻毛。

(一)鼻腔内镜检查方法炎

1．适应证

寻找鼻出血部位，在内镜直视下止血。

寻找脓性分泌物的来源。

早期鼻腔、鼻咽肿瘤的定位和直视下活检。

脑脊液鼻漏的瘘口定位。

2．检查方法

病人取坐位或斜坡卧位，头偏向检查者，常规鼻面部消毒，铺无菌巾。

l％地卡因麻黄素棉片做鼻腔粘膜表面麻醉及收缩粘膜血管。

应用0°内镜从鼻底或（和）下鼻道进镜，从前向后观察下鼻甲前端，下鼻甲中、后端，鼻中隔和下鼻道。应用30°内镜从鼻底进镜直达后鼻孔，以鼻中隔后缘为标志轻轻转动镜身，观察鼻咽侧壁及咽鼓管开门，注意咽鼓管圆枕及咽隐窝情况，将内镜轻轻退出，以下鼻甲上表面为依托，观察中鼻甲及中鼻道，注意钩突、筛泡和筛漏斗情况；沿中鼻甲下缘继续进镜，到达中鼻甲后端时将镜面向外转30°～45°，观察蝶筛隐窝和蝶窦开口。应用70°内镜从鼻底进镜直达后鼻孔，观察鼻咽顶部，然后将内镜退出，以下鼻甲表面为依托，从中鼻甲下缘进镜找到中鼻甲后端，将镜面向外转，从中鼻道后方向前寻找上颌窦开口；如果中鼻甲收缩好，并与鼻中隔有空隙，应用70°内镜在中鼻甲与鼻中隔之间进镜，可以观察上鼻祖甲与上鼻道，少数人还可以见到最上鼻甲与最上鼻道。

鼻腔内镜检查时应注意鼻腔与鼻咽粘膜有无充血、水肿、干燥、溃疡、出血、血管扩张及新生物；注意新生物的原发部位、大小和范围以及脓性分泌物的来源；遇有可疑新生物应取活检，对窦内脓性分泌物可以吸出送细菌学检查。

(二)上颌窦内镜检查术

1．适应证

X线或CT影像学检查提示上颌窦模糊或怀疑有占位性病变；

上颌窦异物；

牙源性上颌窦炎；

上颌窦壁骨折或眶底爆折；

面颊部疼痛或面颊部肿胀原因不明；

上颌窦手术后仍有症状。

2．检查方法

病人取坐位、斜坡卧位或仰位均可。常远见鼻面部消毒，铺无菌巾。

可以采用下鼻道进路或尖牙窝进路。①下鼻道进路：l％地卡因麻黄素棉片做鼻腔粘膜表面麻醉，重点麻醉下鼻道外侧壁粘膜，应用上颌窦套管穿刺针或环钻从下鼻道前端向内1.0cm处进针，刺入上颌窦内。若使用环钻，可将骨质及两层粘膜同时取出，在上颌窦与下鼻道之间形成一圆形、直径5～8mm通道，既有利于检查及器械进入窦内操作，又为以后窦内冲洗与引流创造条件，是具有诊断与治疗双重效果的方法。应用套管穿刺针刺出的骨孔，检查结束后很快闭锁。尖牙窝进路：1％利多卡因肾上腺素溶液做尖牙窝粘膜下浸润麻醉。手术者站在或坐在病人的右侧，用左手拇指翻开病人的上唇，左手示指摸到眶下缘，以免损伤眶下神经。将上颌窦套管穿刺针用旋转力经尖牙窝刺入上颌窦，拔出穿刺针，保留套管。

将0°、30°和70°内镜依次经套管插入上领窦内，旋转镜面即可看清上颌窦各壁及自然开口。

如遇出血影响观察，可用肾上腺素棉片在造口处压迫止血，或用生理盐水反复冲洗及棉片压迫，一般出血很少，不会影响观察。若窦内有新生物，可以使用内镜活检钳取材，并仔细观察肿物外观，最好同时照像或同步打印照片。如果窦内已被肿物填满，取活检后可停止检查。若有脓性分泌物应吸取送细菌学检查及抗生素敏感试验。

3．几种常见的镜下形态

正常上颌窦：粘膜薄而透明，可看到粘膜下黄色骨壁，细小血管清晰可见，在内侧壁上方可看到自然开口，有时还可看到副口。在自然口的后方有一凹陷，略呈蓝色，是上颌窦与后组筛窦之间的薄壁。

上颌窦炎：急性上颌窦炎粘膜充血呈鲜红色并有水肿，细小的血管扩张变粗、模糊不清，有粘液或脓性分泌物堆积。早期牙源性上颌窦炎来自根尖周围感染，可见窦底出现局限性充血和水肿。慢性上颌窦炎粘膜肿胀增厚，可有散在性水肿、息肉、纤维变性、囊肿及脓性分泌物，自然开口常被阻塞。

变态反应性上颌窦炎：粘膜苍白水肿，血管纹理消失，有时可见窦内充满息肉，若有继发性感染则可见粘膜充血和脓性分泌物堆积。

上颌窦囊肿：粘液囊肿常位于窦的下壁，囊壁甚薄，表面光滑，黄色透明，囊肿以外的粘膜形态正常。若囊壁被内镜触破，则囊肿因内容物流出而消失。牙源性囊肿通常较大，常在插入内镜时囊壁破裂，流出的液体为深褐色，内含胆固醇结晶。

上颌窦肿瘤：内镜可查出小的肿瘤和手术后复发的肿瘤，并可通过活检作出诊断。大的肿瘤应结合影像学判定肿瘤范围。

(三)蝶窦内镜检查术

(临床上不常用)

1．适应证

蝶窦病变：如蝶窦炎、蝶窦粘液囊肿、蝶窦肿瘤；

脑脊液鼻漏，瘘孔定位有困难；

鼻出血，寻找出血部位。

2．禁忌证

经影像学证实蝶窦未发育者；

未成年的儿童或少年。

3．检查方法

患者仰卧位，常规鼻面部消毒，铺无菌巾。

1％地卡因肾上腺素棉片充分收缩麻醉中鼻甲、中鼻道和嗅裂。

将中鼻甲向外侧骨折移位，将0°内镜自前鼻孔沿鼻中隔向后方插入，直至中鼻甲后端。在鼻中隔与上鼻甲下缘之间找到蝶筛隐窝，蝶窦开口位于蝶筛隐窝内，大小及形态不一。如果内镜不能从蝶窦开口进入蝶窦，可在蝶窦开口下方靠近中线处穿刺，注意勿损伤蝶窦外侧壁的视神经管。吸出窦内分泌物送细菌学和细胞学检查，仔细观察窦内情况。在蝶窦上壁及外侧壁取活检时应特别慎重。对搏动性肿物应列为活检的禁忌。

(四)额窦内镜检查术

（临床上不常用）

1．适应证

额窦病变：如额窦炎、额窦粘液囊肿，额窦肿瘤。

脑脊液鼻漏，寻找瘘孔。

2．检查方法

术前剃眉。患者仰卧，皮肤消毒铺无菌巾。

l％利多卡因加少量肾上腺素在眉弓内侧作局部浸润麻醉，于该处作1.0cm横行切口，剥离皮下组织及骨膜直达骨质。用环钻在额窦前壁钻孔进入额窦，吸出分泌物并冲洗窦腔后放入内镜检查。

五、上颌窦穿刺检查法

1．目的

诊断性穿刺：观察上颌窦有无炎性分泌物及潴留囊肿。采取分泌物作细菌培养及细胞学检查，必要时注入碘油，检查窦腔内有无占位性病变。

治疗性穿刺：通过穿刺方法冲洗出窦内的积脓、积血，然后注入消炎剂。

2．方法与步骤

先将浸有丁卡因液的卷棉子，置于下鼻道，紧贴其外侧壁，朝向同侧眼毗，表面麻醉约5～10min。

除去卷棉子，将穿刺针对准下鼻道外侧壁之前、中1/3交界处，接近下鼻甲附着部，针尖指向同侧眼外眦，旋转式刺入，当感到阻力顿消时即为穿通窦壁。有少数患者窦壁菲薄，阻力感觉不明显。

刺入后，先抽吸，若有空气或脓液吸出，证明针已进入窦内。嘱患者头向前倾，略低，作张口呼吸，然后以无菌温生理盐水冲洗。

冲洗后注入少量空气，轻轻冲出洗涤液，若窦内有脓液，拔针前窦腔内应注入抗生素，记录洗出脓液的性质、量、气味。如取脓液作细菌培养，应于洗前吸取。洗毕拔出穿刺针，鼻腔内用棉片填塞止血。

3．穿刺中可能发生的并发症

皮下气肿及血管空气栓塞。

鼻出血。

穿通眼眶底及窦外侧壁。

4．注意事项

穿刺部位及方向必须准确，手持穿刺针必须把持稳固，不能滑动。

旋转进针时不应用力过猛，最好于上唇部以左或右手拇指及示指捏持穿刺针梗作为支点，以免针刺入窦内过深而损伤对侧壁粘膜。

针刺入窦内后，必须用注射器先抽吸，若抽出多量血液，应将穿刺针拔出少许，确定针在窦腔内方可冲洗。

冲洗前不宜先注入空气，冲洗时不可用力过大，以免发生气栓。

冲洗后仔细止血。

整个操作中必须密切注意患者面色及表情，若有面色苍白及休克征象，应立即停止操作，卧床救治。

六、口咽部检查法

先将光线照于患者唇部，嘱患者张口，注意唇部和口腔情况，包括舌、牙齿、牙龈、口腔粘膜、口腔底部、硬腭、颊部及涎腺开口部。

以压舌板将舌前2/3轻轻压下，即可见口咽部。咽反射较强者，可先用丁卡因液表面麻醉。

嘱患者发“啊”音软腭上举时，观察腭垂、软腭、舌腭弓、咽腭弓、咽后壁、咽侧壁，观察粘膜有无充血、溃疡、新生物，咽后壁或咽侧壁隆起应排除脓肿或肿瘤，注意扁桃体体积、形状，表面是否润泽和有无斑点、角化物或渗出物等。

若检查小儿的增殖体，检查者站在小儿的右后方，用左手及左前臂固定患儿头部，然后以左手示指将小儿左侧颊部软组织推入上下齿列之间，使其张口，但须注意勿被咬伤；另用右手示指伸入鼻咽部，检查有无增殖体肥大。或照鼻咽部侧位像，了解腺样体肥大程度和鼻咽腔气道情况。

七、纤维鼻咽镜检查法

1．适应证

耳、鼻、鼻咽等部位疾病以及咽鼓管咽口和鼻咽部良、恶性肿瘤等可疑病例，间接鼻咽镜检查有困难，如咽部极度敏感或鼻阻不能用鼻呼吸者。

张口困难，舌体厚者。

2．禁忌证

心肺有严重病变者。

3．检查方法

检查前擤鼻涕。

1％地卡因鼻及口咽部粘膜表面麻醉。

纤维鼻咽镜可经鼻或经口进路，左手持镜体，拇指控制方向钮，直视下从口腔或经鼻腔入镜达鼻咽部，调控内镜的观察角度，详细观察鼻咽顶、鼻中隔后缘、两侧咽隐窝、咽鼓管隆凸及咽鼓管咽口的粘膜是否光滑，色泽是否正常，两侧是否对称，有无新生物，后鼻孔两侧大小是否对称，各鼻道有无分泌物及新生物，各鼻甲是否正常，若为儿童应注意腺样体大小。

注意事项检查后2h内禁饮、禁食，以防发生误吸性肺炎。

八、间接喉镜检查法

患者取坐位，头肩略向前倾，对准光线，将喉镜面在酒精灯上加温，检查者用手背试其温度是否过热。

嘱患者张口、伸舌，以无菌纱布裹住舌尖部，将舌轻轻拉出。

以右手持喉镜经患者左口角使镜面与舌背平行放入，达软腭与腭垂时，与地面成45°角，即可见舌根、会厌、会厌谿、梨状窝等处。

令患者发“咿……咿”声，当会厌竖立时，即可见杓状隆突、室带、声带及声门等，发音时声门是闭合的。嘱患者安静呼吸，当声带外展时，观察声带运动是否正常，并通过声门可见声门下区及部分气管环，注意各处有无充血、畸形、异物、肿胀、溃疡、肥厚、肿瘤、粘膜的色泽及分泌物等。倘患者咽反射太强，可先用丁卡因液喷雾咽部2～3次，然后检查。

若会厌不能举起，声门不能全部窥见时，可在表面麻醉下先用喉卷棉子向前钩起会厌检查，或行纤维喉镜检查。

九、直接喉镜检查法

患者取仰卧位，肩胛骨中部与手术台端等齐。第一助手坐于患者右侧，右手托患者颈后枕部，左手托住头顶部，以左膝支持左手，保持患者枕部高出手术台面约15cm、颈向前伸、头向后仰位置；第二助手立于患者左侧，协助术者固定喉镜及患者肩部。

另法是患者仰卧，肩下垫枕，头向后仰，顶颏线与台面成直角，可省去第一助手。有条件者可采用支撑喉镜，便于手术操作。

术者左手持镜，由患者右口角插入，将舌推向左侧，以减轻阻力，至舌根部时，将喉镜移向中线，即可见会厌上缘。喉镜稍向下，置于会厌喉面时，轻轻抬起会厌，即可见杓状隆突与声门，此时应注意将整个喉镜向上提起，切勿以切牙为支点而仅抬起前端。

直接喉镜所见喉像与间接喉镜不同，图像左右相反，声带呈粉红色、长度较大，喉室带较薄、呈皱襞状。

检查时应注意喉腔各部粘膜色泽和厚度，有无充血、肿胀、瘢痕、异物或肿瘤等病变，并注意声带运动。

此法目前临床很少应用于喉部检查，多被纤维喉镜所替代。直接喉镜主要用于喉新生物活检、息肉摘除及取呼吸道异物等。

十、电子喉动态镜检查法

(又称频闪喉镜检查法)

人发音时声带振动很快，其振动数约在每秒80(男声最低音)至次以上(女声最高音)。这样快的振动活动，用普通灯做光源，人眼难以看见；但在规律的一明一暗闪光灯下就能看清声带振动，此称电喉动态镜检查法。当人发声时，通过受检者喉外安放的拾音器控制闪光灯的频率，灯即闪闪发光，即可观察声带振动相，还可检查声带“静相”。仪器除作发声生理研究而外，还可检查声病和声带振动之间的关系；区别器质性和功能性发音障碍；确定器质性病变范围与程度；观察声带肿物性质；确定声带瘫痪类型与程度；以及各种炎性喉病发展情况及痊愈现象；对职业性声病做检查诊断并鉴定功能疗法效果。

十一、纤维喉镜检查

1．适应证

间接喉镜检查有困难者，如咽部极度敏感、上切牙较突出、张口困难、舌体厚等。

如牙关紧闭、颈椎强直、短颈等。

对喉部隐蔽病变或早期微小的喉肿瘤检查，以及观察声带活动等。

进行活检或较小的声带息肉或小结的手术治疗。

2．禁忌证

上呼吸道急性炎症伴有呼吸困难者。心、肺有严重病变者。

3．检查前准备

术前禁饮、禁食l～2h。

术前30min皮下注射阿托品0.5mg，精神紧张者口服苯巴比妥0.06～0.09g。

取下活动义齿。

4．检查时注意事项

麻醉：0.5％～1％丁卡因作鼻腔、咽部及喉部喷雾3～4次，丁卡因总量不得超过60mg。严密观察有无过敏反应，如遇因药物过敏而发生抽搐者，应立即缓慢静注2.5％硫喷妥钠及输氧等救治。

体位：多采取坐位，精神紧张及衰弱者可取仰卧位。

左手持镜体，拇指控制方向钮，直视下从口腔或经鼻腔插入镜体达咽部，镜体前端向下，可见会厌或声门的远景像。继续推进镜体达会厌缘，以前端弯曲部向前推动会厌，达喉前庭，向前可视前连合，超越声门可见声门下区。仔细观察粘膜病变、有无新生物及声带活动等情况。检查后注意2h内禁饮禁食，以防发生误吸性肺炎。

十二、支气管镜检查术

1．适应证

诊断方面：①寻找咯血原因；②不明原因的长期咳嗽；③寻找支气管阻塞的原因；④痰内找到瘤细胞和耐酸杆菌而X线检查不能定位者；⑤支气管、肺部病变治疗后的随访观察；⑥查明肺部阴影的性质、部位、形态及范围，并采取活检标本者。

治疗方面：①取出异物；②吸出分泌物以利引流；③暂时解除窒息的危险，争取时间施行气管切开术；④涂抹药物，烧灼溃疡；⑤摘除小肿瘤和肉芽组织。

2．禁忌证

体力衰弱；重度心血管功能代偿不全；近期有呼吸道大出血，喉结核、肺炎、主动脉瘤、颈椎疾病等患者。

3．检查前准备

手术前应先向患者说明注意事项，以取得合作。

注意口腔卫生，手术前用复方硼砂液漱口，有上呼吸道炎症者延期检查。

手术前4h禁饮、禁食。

手术前l/2h服苯巴比妥0.1g，皮下注射阿托品0.5mg。

切牙松动者应特别注意，避免术中碰掉。如有义齿，应在去手术室前取出。

4．检查注意事项

用2％可卡因或l％丁卡因喷雾咽喉部3～4次，并用1％丁卡因2ml滴入声门，总量不超过60mg。用2％利多卡因作气管、支气管内麻醉时，总量不超过mg。应先少量应用，严密观察有无过敏现象。如遇有对药物过敏而发生抽搐者，应立即静脉注射2.5％硫喷妥钠及输氧等紧急抢救。

支气管镜检查时要求患者全身放松，充分合作，必须在直视下插入支气管镜，操作应细致轻巧，避免损伤。

根据病情进行支气管的全面检查或选择性检查，一般应先查健侧，后查病侧。

5．检查后注意事项

手术后嘱患者吐出涎液，l～2d内如痰内带血或咽喉疼痛，不必惊慌。

手术后2h内禁食、禁饮水，以防发生误吸性肺炎。2h后酌情给流食、半流食或软食。

手术后继续漱口。注意有无皮下气肿或纵隔炎，必要时给予足量抗生素，预防感染。

目前除取异物用金属支气管镜外，其他适应证一般多采用纤维气管镜检查术。

十三、食管镜检查术

1．适应证

诊断方面：食物异物、食管憩室、食管狭窄及肿瘤，采取活体组织检查。

治疗方面：取出异物、扩张食管狭窄，

2．禁忌证

主动脉瘤、严重高血压病及心脏病、颈椎畸形、咽喉结核、急性腐蚀剂烧伤。

3．检查前准备

与支气管镜检查同。

检查前4h禁食、禁饮水。

4．注意事项

口腔及咽喉用0.5％～1％丁卡因喷雾2～3次，切勿吞咽过多以免中毒。余详见支气管镜检查项。

操作应轻柔细致，以防食管穿孔导致严重纵隔炎。

环咽肌狭窄不易通过，为防止损伤，此时第一助手应注意保持患者头部高位及正中位，第二助手应按住患者肩部，不使抬高，手术者则应将食管镜对准中线，稍候片刻，待环咽肌松弛、食管上口稍张开呈一裂隙时，立即送入。如食管上口久不张开，可嘱患者作吞咽动作，或在食管镜中插入小号探条，以便引导食管镜随探条送入。

食管镜通过食管上口后，放低患者头部，吸出镜管中分泌物，将食管镜的近端稍向石移，远端指向患者左骼前上棘，继续下送，至食管下端又遇一呈多皱襞隙状的狭窄处为食管下口，再将食管镜的近端稍向前进，使其张开，镜体便可进入食管末端，此时常有胃液涌入镜管中。

检查后注意事项同支气管镜检查。

近几年来除取食管异物或检查食管入口及上端癌应用硬质食管镜外，一般其他适应证均行纤维食管镜检查。

十四、耳镜检查法

受检者侧坐，检查者将额镜光线集中于受检查者的外耳道口，以一手向后上方牵引耳廓。如系小儿则应向后下牵引，使耳道变直。

选择大小合适之耳镜，旋转置入外耳道。

耳镜不应放入太深，以便左右上下移动，观察耳道各部及鼓膜之全貌。

十五、鼓气耳镜(Siegle耳镜)使用法

1．目的

检查鼓膜的活动度，用于迷路瘘管试验和Gelle试验及鼓膜按摩。

2．用品

额镜及一种可以鼓气和放大实像的耳镜。镜管的前端可接上各种不同镜径的耳镜，另一端为可放大二倍的放大镜所封闭，镜管下方有小接管，可连接橡皮球以便于鼓气。

3．方法

使用时镜管的前端接上适合患者耳道大小的镜径耳镜，置于患者外耳道内，借额镜的反光透过放大镜以资照明观察，挤压和放松橡皮球以使外耳道内的气压改变，藉以检查鼓膜活动度及其细微病变，如有无小穿孔或脓液吸出等。也可用鼓气耳镜检查镫骨足板的活动度(作Gelle试验)、迷路有无瘘管以及进行鼓膜按摩治疗。

十六、鼓膜穿刺法

1．目的

适用于非化脓性中耳炎的鼓室积液。

2．用品

布宁液、斜面较短的7号长针头、2ml注射器、耳镜、醋酸可的松药液。

3．方法

患者取坐位。

外耳道皮肤及鼓膜表面用75％乙醇消毒，操作必须在无菌条件下进行。

用小棉片蘸布宁液贴在鼓膜表面，约10min后即可取出。

穿刺针在鼓膜紧张部前下方刺入鼓室，固定针头，用注射器抽吸鼓室内的液体。穿刺时针勿刺入过深以致鼓室粘膜损伤。如耳道毛多，视野不够清楚，穿刺前耳道口可放入大小适当的耳镜。

如分泌物很粘稠，不易抽出时，则可用电吸引器的无菌吸引管前端对准穿刺孔进行抽吸。

抽液后可通过穿刺针注入抗生素、糜蛋白酶、透明质酸酶、醋酸可的松等药物，进行局部治疗。

抽出液体可按需要送常规检查、细菌培养或找嗜伊红细胞。

穿刺后，耳道口堵以无菌干棉球，防止继发感染。

十七、咽鼓管功能检查法

捏鼻鼓气(Valsalva)法嘱患者吸气后，以手指捏紧两侧鼻孔、闭嘴、用力由鼻呼气，即可使咽部空气冲入咽鼓管。

气球吹张(Politzer)法患者口中含水，以咽鼓管吹张皮球的橄榄头塞于患者一侧鼻孔，以手指压紧另一侧前鼻孔，于咽水的同时，急压球体，空气可冲入咽鼓管内。

导管吹张法患者取坐位，清洁鼻腔分泌物后，将咽鼓管导管弯头向下沿鼻底徐徐插入，达鼻咽后壁时，再转向外侧90°，然后略向前拉，使导管越过隆突而滑入咽鼓管口处。固定导管，用吹张球经导管注入空气，同时以耳听诊管听音，以检查咽鼓管通畅与否。

注意事项：上述三种方法，必须在鼻腔及鼻咽部无急性炎症时方可施行，否则，炎症可经咽鼓管扩散感染中耳；如鼻腔有阻塞或分泌物时，应先滴入1％麻黄素液使鼻粘膜收缩，并清除分泌物后方可检查。

十八、听力检查法

表声检查法一般采用秒表，记录听到表声的距离，并与正常耳比较(受试耳听距/正常耳听距)。

耳语检查法在长6m的静室内进行。以耳语强度说出常用词汇，记录受试耳可以听清的距离并与正常耳比较(受试耳听距／正常耳听距)。

音叉检查法音叉放于距耳道口约lcm处，听得者为“气导”；置于颅骨上听得者为“骨导”。

1.骨导偏向(Weber)试验音叉置于颅骨正中，令受试者指出响度偏向。如偏向健侧或听力损失较轻一侧，则患耳或听力损失较重侧为感音神经性聋；反之则为传导性聋；如在正中，则或双耳听力正常，或为双耳气、骨导听力相应减退的综合结果。

2.气、骨导差比较(Rinne)试验比较音叉气导听到时间与骨导听到时间的长短。气导时间长于骨导者记为阳性(+)，反之记为阴性(一)，二者相等者记为阴阳性(土)。若虽气导时间长于骨导，但二者均短于正常听力耳，则记为短阳性。阴性或阴阳性者提示听力损失为传导性或混合性，而阳性者主要为正常；短阳性者主要见于感音神经性聋。

3.骨导对比(Schwabach)试验：比较受试耳与听力正常耳的骨导时间长短。长于正常耳者见于传导性聋，短于正常者多为感音神经性聋或混合性聋。

镫骨活动(Gelle)试验：音叉敲响后置于乳突，并以鼓气耳镜在外耳道加压。如加压时音叉响度有变化，则为阳性，表示镫骨活动；如响度不变，则为阴性，表示镫骨活动受限。音叉检查应记明所用音叉的频率。这种检查对耳硬化症的诊断颇有意义。

纯音测听以电子纯音听力计施加倍频程频率纯音检测受试耳听阈。对有听力损失者应分别以气导和骨导进行检测，以利于区别听力损失的性质。气导检测时，对双耳听阈差超过40dB者应在健侧施加掩蔽，防止“影子听力曲线”。骨导测试应常规在对侧施加掩蔽。听阈记录为“dBHL”。对疑有重振现象者，可进行双耳响度平衡试验或短增量敏感指数(SISl)试验。

声阻抗测听主要用于对中耳功能状态的检查。其基本测试项目有：鼓膜平面静态声顺值测定、鼓室图和镫骨肌反射测试。静态声顺值以声阻抗等效容积表示。鼓室图测量以Hz探测音测试，外耳道压力在+1．96～一1．96kPa(+～－mmH2O)之间连续变化，将各压力下的声顺值相连得出鼓室图曲线，分为A、B和C型曲线，其中A型又可分As和Ad两个亚型。镫骨肌反射可以协助判断听骨链活动状况，还可以用于分析有无中枢病变及协助面神经损伤定位。

电反应测听利用叠加平均技术记录听觉系统声诱发电位，判断听觉系统功能状态，分析耳科和神经科的某些疾患。目前用于临床的主要有耳蜗电图、听性脑干反应和中潜伏期反应。电反应测听检查除对噪声环境有与纯音测听的同样要求外，还要求检查环境的电学屏蔽，以最大程度地减少环境电学噪声对电位记录的干扰。

(1)耳蜗电图：可以利用蜗神经动作电位(AP)反应阈接近听阈的特点客观估价难以合作者的听阈；与其他听力学检查手段结合鉴别耳聋病变部位(传导性、耳蜗或蜗后)。

(2)听性脑干反应(ABR)：属短潜伏期电位，一般用短声进行测试。可以与其他听力学检查结合用于鉴别听力损失性质；最常用于检查有无耳蜗后病变：如各波潜伏期延长、波间期延长、双耳间潜伏期或波间期相差明显，以及波形分化变差都提示耳蜗后病变存在的可能性。ABR主要鉴别诊断：①传音性耳聋：V波反应阈提高但阈值潜伏期在正常范围。声波潜伏期-强度函数曲线向右移位。②梅尼埃病：有重振的耳聋表现为V波阈值提高，但在阈上20dB以内的声刺激时，伏期就缩短，并达正常值；③听神经瘤：I—V波间隔延长或V波消失，但若患者I波不能明确肯定时，则假阳性率很高，此时应结合耳蜗电图综合分析，则可提高诊断准确率。两耳I—V间隔差大于0．4ms，或一侧I—V间隔大于4.6ms(应考虑年龄及性别因素)，则提示有蜗后病变；④诊断脑干病变：多发性硬化、脑干血管病变和脑干肿瘤等同样可引起诱发电位的振幅减小、潜伏期延长或波形消失，应结合病史及有关检查进行鉴别。功能性聋和伪聋：可客观评估听阈，但需注意短潜伏期电位和短声检查容易低估低频域残余听力。

(3)中潜伏期电位(MLR)主要用于测定脑干以上听觉通路的病变，如包括中脑至初级听觉皮层在内的多发性硬化等不同原因的病变(脱髓鞘性、血管性、炎性和肿瘤)；对婴幼儿和其他难以合作者可以用来鉴定残余听力和进行客观测听，补充测定ABR不易准确评估的低频区域听力。用于临床时建议以40次／s速率提供刺激，产生40Hz听觉反应相关电位(40HzAERP)，其反应较常规MLR更为接近主观听阈，同时反应易于辨认。

耳声发射检查(otoacousticemissi-ons，OAE)耳声发射代表着耳蜗主动机制，可分为自发(SOAE)和诱发性两大类。临床建议使用诱发性OAE中的瞬态声诱发耳声发射(TEOAE)和畸变产物耳声发射(DPOAE)。可应用诱发性耳声发射进行新生儿的听力筛选，简便、快速，有肯定OAE反应者可判为外周听力正常；与听觉诱发电位检查结合可鉴别耳蜗性和蜗后性听觉系统病变。对客观性耳鸣者检查SOAE有助于发现蜗性客观耳鸣。

十九、前庭功能检查法

1．诊室初步检查项目

自发性眼震：嘱被试者平视前方45～60cm处检查者示指，并随之左、右、上、下移动，示指偏离中心不超过40°。若有眼震，记录其类型、方向、持续时间、有否疲劳现象。最好配戴Frenzel镜检查，可提高眼震检出率。

错定物位或偏指试验：受试者端坐，向前伸出前臂及示指，触检查者之示指，然后指自己鼻尖，先睁眼后闭眼操作并重复多次，记录动作之准确性及偏斜侧别。

闭目难立或Romberg试验：受试者闭目直立，两脚靠拢，观察躯体平稳程度迷路及小脑病变出现自发性倾倒，记录倾倒之方向。

原地踏步试验：诊室地面画直径0．5～1m之同心圈，每30°画一直线，将圆周分12等分，受试者闭目直立中心踏50～步，观察移动距离及偏转角度。

冷热试验：①冰水试验法：患者平卧，头抬起30°(检查水平半规管)，在20s内将5ml冰水注入患者一侧耳内。正常者，约20～40s后即出现向对侧水平型眼震，持续～s。5min后以同法灌注对侧耳道。分别记录眼震持续时间、类型、方向、幅度、频率及伴发的其他症状。若注水5min后仍不出现眼震等反应，将注入的冰水量增加至10～20ml，方出现反应者，表示前庭功能减退。如注入40ml仍无反应，则表示前庭功能丧失；②冷热水试验(Hallpike)法：患者体位与冰水灌注法相同。用与正常体温相差7℃的水(即30℃和44℃)，灌入一侧耳内，储水吊桶高出头位60～70cm，注管口径为4mm，在40s内流完～ml后，即停止注水，观察反应，先冷水后热水，间隔5min交替试验。记录自灌水开始至眼震停止的时间。正常者为2min左右。记录方法如图前庭功能冷热水试验记录法。

检查结果分析：在正常人，左耳对冷热水反应的总时值与右耳对冷、热水反应的总时值基本相等。如差别大于40s，提示总时值较小的一侧有半规管轻瘫现象。正常人向右眼震的总时值应与向左眼震的总时值基本相等，若差别大于40s，表示眼震有向总时值较大一侧的优势偏向。

瘘管试验：利用鼓气耳镜的橡皮球增减外耳道内压力，观察有无眼震发生。有瘘管存在时，常发生眼震，即为瘘管试验阳性。分别记录增压、减压时眼震方向。

前庭功能冷热水试验记录法

注：(1)图中间的分段横线为时间，每小格为10s，共计2min，带黑三角的表示反应持续时间。箭头所示，为患者眼球震颤的方向。(2)正常值：冷水试验反应时间为2min，热水为lmin40s。

2．前庭功能实验室检查

前庭系统结构和功能复杂，单项检查很难判断其功能，故可进行眼震电图(ENG)和姿势图(posturogram)检查，经系统检查后综合判断前庭功能状态。

1．ENG的原理眼球为一双极性球体，角网膜构成一电位差，眼球移动所产生电压变化很小，每l°约20μV，经放大后以图形方式记录即眼震电图，示意如下图。

眼震电图记录原理

2．检查条件及受试者准备

(1)检查在暗室睁眼、或半暗室戴眼罩进行。

(2)试验过程中连续进行心算。

(3)检查前48h禁服神经镇静或兴奋剂，禁饮酒精类饮料。

(4)受试者眼周皮肤脱脂，装Ag/Agcl园盘电极，皮肤电阻小于0Ω。

3．检查项目

(1)扫视试验又称定标试验(saccadetest)：为测试小脑和脑干功能，同时为眼震慢相速度定标。检查时眼要从一个注视点快速移到另一注视点，使运动的物象准确地落于黄斑部，眼动幅度定标一般是眼动10°描笔偏移10mm，即眼动1°笔偏移lmm。小脑病变时，眼球动作过度或欠冲，称视辨距不良；脑干病变时，扫视潜伏期延长，眼速减慢；正常人和前庭周围性病变，为规则之方形波，脑干、小脑病变可出现视测距障碍，如下图。

ENG电极及标准位置

(2)自发性眼震(spontaneousnystagmus)：受试者取坐位平视前方，睁眼及闭眼各记录30s，若有眼震再向左、右方各凝视想象中目标30s，观察自发眼震增强或减弱，闭眼后眼震增强为周围性病变、减弱为中枢病变。

(3)凝视试验(GazeTest)：受试者端坐，先正视前方，后凝视右、左、上、下各30°之视标，注视15～20s，正常及周围病变无凝视眼震；桥小脑角肿瘤可出现凝视眼震。当眼球向外凝视超过45°时，约50％正常人出现生理性眼震；服巴比妥类药物可引起凝视眼震。

(4)平稳跟踪试验(smoothpursuittest)：令受试者固视0.5Hz左右移动的视标，移动幅度约为20°，速度不超过40°～50°/s，描记下眼球运动的轨迹，可分为四种图形(见图21-1-5)，I、Ⅱ型为正常或周围病变，Ⅲ、Ⅳ型为中枢病变。

(5)视动性试验(optokinetienystagmus)：检查视动系统功能状态而诱发视动性眼震的装置，大致可分转鼓、转笼和光条投影三类，诱发的视动眼震分为水平性和垂直性两种，为生理性眼反射，其慢相由跟踪系统完成，其快相为大脑皮层的矫正反射，由扫视系统完成。如出现不对称，表示中枢病变；周围性病变一般不影响视动性眼震。

(6)位置性眼震(positionalnystagmus)：在不同体位下诱发之眼震称位置性眼震。常规采用5种头位进行检查，每个头位记录30s，注意头与躯体一起变位，避免加速度及颈性眼震的出现。凡数个头位出现方向一致或不一致大于3°/s的眼震均为病理性，可由前庭周围或中枢疾患引起。

(7)旋转试验(rotationaltest)：头前倾30°，以l～4°/s角加速度旋转，记录旋转中眼震，其方向与旋转方向相同，至90°/s恒速转动到眼震消失后立即停转，眼震方向与旋转方向相反，测定慢相角速度（SPV），计算左右不对称比值，即优势方向（DP），〉15％者判为异常。

(8)摆动旋转试验（pendularrotationtest）：用摆动椅检查，最大摆动幅度为90°，周期4s～20s,正常人眼震方向与转椅方向一致，DP不超过15％，DP向SPV较大侧，其结果与旋转试验一样为双耳前庭功能之综合反应。

(9)冷热试验(calorictest)：此法可分别评定一侧半规管功能，Hallpike法为公认的基本方法，受试者平卧，头抬高30°，按一定顺序向外耳道内注入44℃或30℃水ml，记录每一次眼震的潜伏期、方向、频率、幅度和SPV，取眼震高潮期的波形记算SPV。按Jongkee公式进行半规管麻痹(CP)值及优势方向(DP)值的计算。

CP％＝

｜右44℃+右30℃｜－｜左44℃+左30℃｜

×％

右44℃+右30℃+左44℃+左30℃

DP％＝

｜右44℃+左30℃｜－｜左44℃+右30℃｜

×%

右44℃+左30℃+左44℃+左30℃

CP值25％，DP值30％判为异常。

(10)固视抑制失败试验(failureoffixatlonsuppressiontest)：与冷热试验同时进行，在冷热试验反应高潮期。令受试者注视前方红灯，正常人及周围病变者眼震减弱或消失；中枢病变者眼震不被视觉抑制或反而增强，称固视失败，是鉴别中枢或周围病变的重要方法。

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