新瑞之声专场困难气道病例讨论精彩不
5月20日晚，新瑞之声迎来困难气道病例专场。本次新瑞之声由上海交通大医院苏殿三教授担任主持，医院卢锡华教授、中医院连燕虹教授分享两大精彩病例，首都医科医院田鸣教授以及医院吕欣教授全程参与讨论。
01病例汇报讲题垂体瘤合并困难气道一例分享
讲者卢锡华教授
病例摘要
患者，男性，42岁，身高cm，体重65kg
主诉：视物模糊1年，一过性双下肢无力10余天
术前诊断：鞍内、鞍上区肿瘤
拟施手术：神经内镜下右侧单鼻孔入路鞍区肿瘤切除术
术前检查：垂体泌乳素18.4ng/ml↑，血糖7.72mmol/L，其余无特殊
手术麻醉经过
11:40 给予盐酸戊乙奎醚0.5mg、舒芬太尼20μg、丙泊酚mg、罗库溴铵50mg，面罩通气可，置入可视喉镜，喉镜下口腔结构不清晰，声门不能暴露，会厌不能识别，主麻医生改为继续面罩通气，立即寻求帮助。面罩通气气道压为25mmHg，高年资医生到场，可视喉镜插管失败、光纤喉镜插管失败。
11:50 血压升高、心率增快，给予丙泊酚mg、罗库溴铵50mg，维持血流动力学稳定。继续可视喉镜辅助电子气管插管失败。面罩辅助通气，呼气末二氧化碳分压高达80mmHg，脉搏血氧饱和度一直维持在95%以上。置入喉罩机械通气可，沟通后手术暂停，计划苏醒患者，并给予甲强龙40mg。
12:40 给予舒更葡糖钠mg，患者呼之睁眼，肌力Ⅴ级，自主呼吸正常。
12:50 拔出喉罩，脱氧观察至13:00后安全送入重症监护病房（ICU）。
病史追溯
该垂体瘤患者结合体征考虑合并有肢端肥大症，舌体增厚；术前隐瞒病史，苏醒后追问病史，家属诉6年前治疗鼾症行上下颚肿物或组织切除，后来鼾症复发；家属诉患者有部分扁桃体切除、小息肉切除术史（具体不详）；磁共振（MRI）显示咽部有异常占位，建议进行颈部CT和电子气管镜检查明确病情。颈部CT显示鞍区肿块并周围侵犯，垂体瘤可能；左侧少装会厌皱襞、喉咽左侧壁局部增厚，左侧梨状隐窝变浅；右侧声带局部较对侧略厚。
02现场讨论Q1苏殿三教授：术前气道评估如何？该困难气道的处理过程是否得当？卢锡华教授：一线麻醉医生经术前访视、术前评估后并未发现异常，这是一例未预料的困难气道。吕欣教授：一般垂体瘤患者会存在肢端肥大的情况，术前需要进行全面的气道评估。总之，该病例的病史资料欠缺，未交代气道评估、是否有鼾症等详细病史。该未预料困难气道的处理流程值得我们学习，年轻医生不能盲目插管，应当第一时间寻求帮助并向上级医生汇报。但是在两次尝试插管失败后，是否需要给予中长效肌松药罗库溴铵仍然值得商榷。苏殿三教授：该患者的气道处理流程完全遵循了未预料困难气道处理DAS指南的PlanA/B/C/D流程，在进行到PlanB时，主麻医生在置入喉罩、保证氧合后“停下来，想一想”，沟通是否需要暂停手术，这是值得我们学习的。田鸣教授：该困难气道的处理“有进有退”，操作正确。但是该患者仍然存在肢端肥大症可能，我们需要在术前详细了解病史，一旦患者确定为肢端肥大症，就应当将其视作为困难气道的高危患者进行处理。同理，对于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）患者，既往有咽部、颈前部、下颌、甲状腺手术史或有放疗病史的患者，我们也应当首先考虑到困难气道问题。另外，处理困难气道时使用肌松药无可厚非，况且该患者还备用了特异性肌松拮抗剂舒更葡糖钠。连燕虹教授：患者不会死于气管插管，而只会死于缺氧，该患者面罩通气没有问题，麻醉医生有充分的时间按照困难气道处理流程进行处置。Q2卢锡华教授：对于该病例，我们有以下几大问题亟待探讨：①面罩通气良好的患者在麻醉诱导后意外发现无法进行喉镜插管，该采取何措施？②未预料的困难气道诱导后无法实施面罩通气和插管怎么办？③如何处理可预测的困难插管？④困难插管后如何拔管？吕欣教授：①可采取纤支镜引导插管、放置喉罩或采用管芯类工具等；②可及时给予舒更葡糖钠进行拮抗，紧急情况下行环甲膜穿刺、气管切开；③可进行清醒下插管；④拔管是需要慎重考虑的问题，一般需要在拔管前逐渐减浅麻醉深度，待肌松药作用消退，患者恢复自主呼吸、完全清醒后进行拔管。Q3苏殿三教授：在第一次手术中，患者清醒后为何不进行清醒插管？卢锡华教授：患者MRI显示咽部有异常占位，建议进行颈部CT和电子气管镜检查明确病情。因此，为了查明患者病因，保障患者安全，我们就未继续进行手术。苏殿三教授：该患者没有呼吸困难的症状，理论上可以在自主呼吸恢复后进行清醒插管。田鸣教授：对于三次插管失败的未预料的困难气道，患者可能存在声门水肿和损伤，因此卢主任采取的方法比较稳妥。03病例汇报讲题论内镜中心麻醉中的陷阱
讲者连燕虹教授
病例摘要
病例1：一例行无痛胃镜检查的男性患者在麻醉诱导后出现了氧饱和度直线下降，面罩通气给氧后恢复正常，由于患者有右耳后肿块且颈短体胖，麻醉医生就按照困难气道患者处理原则实施了麻醉，可视喉镜下可见患者咽后壁水肿、气道狭窄，与其体重不匹配。
病例2：一例吞咽不适3月的男性患者拟行无痛胃镜检查，同样在麻醉诱导后出现了氧饱和度直线下降，面罩通气给氧后恢复正常，后续检查发现患者有咽后壁肿物。
病例3：患者，男性，41岁，身高cm，体重85kg，因“甲状腺癌2年预备，免疫治疗后1周”入院
拟行EBUS（纵膈镜下淋巴结活检）
胸部CT：甲状腺恶性肿瘤术后，左下肺、右肺中叶胸膜下细小结节；气管旁占位灶，范围较前增大，内部积气较前明显；两肺少许炎性灶，建议复查；右侧气管食管沟小淋巴结，纵膈淋巴结较前相仿；肝脏多发结节灶，较前大致相仿，血管瘤可能；局部肠系膜脂膜炎考虑，较前相仿
紧急事件：麻醉诱导后患者出现通气困难，氧饱和度直线下降！
内镜中心危机陷阱
内镜中心的陷阱：潜在的困难气道、未知的病情、隐匿的“夹杂症”、无畏的内镜医师、无知的患者；内镜检查禁忌证：上消化道出血、极度衰竭、幽门梗阻、极度肥胖或患有睡眠呼吸暂停综合征、有恶性高热家族史、严重心动过缓者，病窦综合症；防范措施：建立完善的麻醉门诊、建立完善的无痛内镜制度、加强宣传和沟通、加强术中监测、做好防范措施。
离院标准
根据Stewart苏醒评分，评分在4分以上方能离开手术室或恢复室。
清醒程度：完全苏醒2分、对刺激有反应1分、对刺激物反应0分。
呼吸通畅程度：可按医师吩咐咳嗽2分；不可支持可以维持呼吸道通畅1分；呼吸道需要予以支持0分。
离院标准：保持平稳的生命体征30分钟以上；具有良好的定向能力；疼痛控制良好；无显著恶心、呕吐和头晕；无明显出血；能够自主排尿；有正常行为能力家属护送患者回家；无诊疗后特殊护理事项；必须由麻醉医师确认患者可以离院；必须书面和口头向患者及陪护人员交代清楚术后指导及建议。
04现场讨论Q1苏殿三教授：据病史来看，该患者经颈前路行气管切开以及环甲膜穿刺都非常困难，该患者出现了不能插管不能氧合（CICO）应如何处理？田鸣教授：正如本人在上一个病例讨论中提及的，如果患者既往有咽部、颈前部、下颌、甲状腺手术史或有放疗病史，应当重点
